1 formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1.Dane osobowe
Imię i nazwisko
Data urodzenia
1
Wykonywany zawód
Organizacja/ instytucja
pozarządowa
- wpisać jeśli dotyczy
Funkcja w organizacji/
stanowisko/ od ilu lat w
organizacji/ główne zadania
wykonywane w organizacji
- wpisać jeśli dotyczy
Adres do korespondencji
(kod pocztowy, miasto, ulica,
nr domu, nr lokalu)
Tel. do kontaktu
Adres e-mail
2. Moje motywacje do wzięcia udziału w warsztatach: :
Chcę wziąć udział w wybranym warsztacie/warsztatach, ponieważ …
Zdobytą podczas warsztatu wiedzę wykorzystam
4. Oświadczenia
2
1. Zobowiązuję się wziąć udział w pełnych godzinach zajęć.
2. Wyrażam zgodę na fotografowanie mojej osoby podczas zajęć w celach związanych
ze sprawozdawczością projektu.
3. Deklaruję udział we wszystkich warsztatach:
MECHANIZMY PRZEKAZU WIZUALNEGO 19.05.2015r.**
GRAFICZNY ZAPIS MYŚLI 26.05.2015r.**
PROJEKTOWANIE GRAFICZNE W PRAKTYCE PART 1 02.06.2015r.**
PROJEKTOWANIE GRAFICZNE W PRAKTYCE PART 2 09.06.2015r.**
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 r.
o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
5. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na informowanie mnie drogą mailową o akcjach
organizowanych przez Gliwickie Centrum Organizacji Pozarządowych.
6. Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą na dzień przesłania
wypełnionego formularza zgłoszeniowego.
* niepotrzebne skreślić
**organizator zastrzega sobie prawo do odwołania warsztatów
……………………………………………………….
…………………………………………………………..
miejscowość, data
podpis, imię i nazwisko
Adres zwrotny:
Wypełniony formularz należy dostarczyć do dowolnej Filii GCOP (ul. Barlickiego 3, ul. Zwycięstwa 1,
ul. Kościuszki 35, ul. Studzienna 6, ul. Jagiellońska 21, ul. Partyzantów 25)
lub przesłać skan formularza (zawierającego podpis) na adres [email protected] do 12 maja 2015
r. do godziny 16.00
Ważne: Osoby zakwalifikowane do udziału w projekcie zostaną poinformowane mailowo lub
telefonicznie 15.05.2015 r. do godziny 16.00.
Informacje pod nr telefonu (32) 335-41-05 wew. 20 oraz na: www.gcop.gliwice.pl
Formularz zgłoszeniowy dostępny jest na stronie www.gcop.gliwice.pl w zakładce Dom Aktywnej
Młodzieży
Gliwickie Centrum Organizacji Pozarządowych
Filia Dom Aktywnej Młodzieży
Ul. Barlickiego 3
44-100 Gliwice
Tel/fax: (32) 335 41 05