zawiadomienie o zamierzonym rozpoczęciu prac budowlanych

PINB
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
Powiatu Gliwickiego
44-100 Gliwice, ul. Zygmunta Starego 17
tel. 32 332 66 37
fax. 32 332 66 36
PINB-08
.........................................................
......................................................
nazwisko i imię Inwestora / Inwestorów
miejscowość, data
........................................................
adres
........................................................
........................................................
telefon……………………………………
ZAWIADOMIENIE O ZAMIERZONYM ROZPOCZĘCIU
PRAC BUDOWLANYCH*, ROZBIÓRKOWYCH *
* - niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane [t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 290 z
późn. zm.] zawiadamiam o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, dla których wymagane
jest pozwolenie na budowę, zgłoszenie budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a, 2b i 19a, lub zgłoszenie przebudowy, o której mowa w art. 29 ust. 2 pkt 1b
w zakresie..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
zgodnie z pozwoleniem na budowę / zgłoszeniem (cały zakres)
na działce nr............................................................................położonej w...........................................................
przy ul. ..............................................zgodnie z pozwoleniem na budowę / zgłoszeniem z dnia.........................
...............................................NR WAB ........................................................................wydane przez Starostę
Powiatu Gliwickiego
Załączniki:*
1. Oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi),
2. Kserokopia uprawnień budowlanych i zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego,
3. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora (w przypadku firmy należy przedłożyć dokument określający sposób reprezentowania spółki np. umowa spółki albo
odpis z KRS) z uiszczoną opłatą skarbową,
4. .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
UWAGA:
Należy przedłożyć decyzję o pozwoleniu na budowę / zgłoszenie (do wglądu).
Wypełniony druk zawiadomienia o rozpoczęciu należy złożyć w 2 egz. (oryginał + 1 kserokopia)
.................................................................................................
czytelny podpis inwestora / inwestorów lub osoby
przez niego upoważnionej (podpisać kolorem innym
niż czarny)
Dziennik budowy nr................................ ......wydany dnia ...............................................................................