Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

PINB
Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego
Powiatu Gliwickiego
44-100 Gliwice ul. Zygmunta Starego 17
tel. ( 032 ) 332 66 37
fax. ( 032 ) 332 66 36
PINB-06
.......................................................
................................................
nazwisko i imię Inwestora / Inwestorów
miejscowość, data
.........................................................
adres
.........................................................
.........................................................
telefon
WNIOSEK
O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE
(wypełnić kolorem innym niż czarny)
Zgodnie z art. 55 i art. 57 ust.1 - 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane [t.j. Dz. U.
z 2006r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.] wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie
obiektu
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
(określić obiekt zgodnie z pozwoleniem na budowę)
w.................................................ul..........................................nr działki.................................
Roboty zostały wykonane na podstawie pozwolenia na budowę wydanego przez..............................
w dniu......................nr decyzji .................................... Nr WA-........................................................
w dniu......................nr decyzji .................................... Nr WA-........................................................
Instalacje wewnętrzne:
1. Wodociąg w budynku – z ujęcia własnego lub miejskiego *
2. Elektryczność
3. Kanalizacja – lokalna lub ogólnospławna *
4. Gaz z sieci rozdzielczej lub butli *
5. Centralne ogrzewanie
6. Łazienka i WC
*
niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIKI*
1. oryginał dziennika budowy,
2. oświadczenie kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami,
b) doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także w razie korzystania –
ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
1. oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
3. protokoły badań i sprawdzeń min.:
a) przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych,
b) odbioru zjazdu z drogi,
c) wewnętrznej instalacji elektrycznej (wraz z uprawnieniami pomiarowymi elektryka)
d) wewnętrznej instalacji gazowej
e) Urzędu Dozoru Technicznego
4. potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy np. elektroenergetycznych, wodociągowych,
kanalizacyjnych (sanitarnej, deszczowej), gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych
5. kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku ( z wyłączeniem obiektów
wymienionych w art. 5 ust. 7)
6. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza,
7. pisma zawiadamiające właściwe organy o zakończeniu budowy obiektu i zamiarze przystąpienia
do jego użytkowania (Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Pracy, Państwowej
Straży Pożarnej) oraz oświadczenie Inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony tych
organów wraz z kopiami ich zawiadomienia oraz potwierdzeniem nadania,
8. w przypadku nieistotnego odstępstwa należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład
zatwierdzonego projektu budowlanego z naniesionymi zmianami. W razie potrzeby także
uzupełnić opis.
9. upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora z uiszczoną opłatą
skarbową (o ile ustanowiono pełnomocnika),
10. .........................................................................................................................................................
11. .........................................................................................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
..........………........................................................................
Czytelny podpis inwestora/inwestorów lub osoby upoważnionej
(podpisać kolorem innym niż czarny)
UWAGA:
1. Należy przedłożyć ( do wglądu ) projekt budowlany i decyzję pozwolenia na budowę
2. Wypełniony druk zawiadomienia o zakończenie budowy należy złożyć w 3 egz. (oryginał + 2
kserokopie)
3. Dokumenty należy składać w teczce tekturowej
4. Należy przedłożyć kserokopie wyżej wymienionych protokołów (oraz oryginały do wglądu)
5. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora (w
przypadku firmy należy przedłożyć dokument określający sposób reprezentowania spółki
np. umowa spółki albo odpis z KRS) z uiszczoną opłatą skarbową,