=DáąF]QLN QU 3 GR ]DU]ąG]HQLD Dyrektora nr 4/2016 = $ ĝ

=DáąF]QLNQU3 GR]DU]ąG]HQLD Dyrektora nr 4/2016
………………………………………….
(pieczęć kizakładu
zdrowotnej lub lekarza
opie
praktykującego indywidualnie)
=$ĝ:,$'&=(1,(/(.
SPECJALISTY LARYNGOLOGA
o stanie zdrowia dziecka / ucznia
GODSRWU]HE=HVSRáX2U]HNDMąFHJR
w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Makowie Mazowieckim
G]LDáDMąFHJR QD SRGVWDZLH UR]SRU]ąG]HQLD Ministra Edukacji Narodowej ] GQLD ZU]HĞQLD
2008UZVSUDZLHRU]HF]HĔLRSLQLLZ\GDZDQ\FKSU]H]]HVSRá\RU]HNDMąFHG]LDáDMąFHZSXEOLF]Q\FK
poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. Nr 173 poz. 1072)
Dane dziecka:
Imię i nazwisko
………………………………………
…………. ur. …………………………
Miejsce zamieszkania
……………………………………………………………..
……………
'LDJQR]DDNWXDOQ\VWDQVáXFKXVWRSLHĔXE\WN
ucho prawe:……………………
………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………………..……………………
ucho
lewe:…………………………..…………
….………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………
Typ
QLHGRVáXFKX
:………………………………………………………………………………....…..……
$XGLRJUDPZ]DáąF]HQLXSU]\XV]NRG]RQ\PVáXF
:
…………………………………….…….…
…………………………………………………………
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia:
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………...…………………………………………
Rokowania
……………………………………….……………………………………………………
…….…….
……………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………...…………………………………………
Pacjent jest dzieckiem/uczniem ZáDĞFLZHSRGNUHĞOLü
a) słabosłysz
ącym
b) niesłyszącym
c) prawidłowo
słyszącym
:Sá\ZXV]NRG]HQLDQDUR]ZyMG]LHFND
/ucznia i jego funkcjonowanie w szkole/przedszkolu:
………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………………
Czy G]LHFNRXF]HĔZ\PDJDĞURGNyZSRPRFQLF]\FK
i nauki
- jakich?(np.: aparat słuchowy,
ne miejsce siedzenia
system
w klasie i Fm,
inne)
określo
………………………………………………….…
…………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….…………………………………………………………
2NUHĞOHQLHF]DVXZNWyU\PG]LHFNRXF]HĔZ\PD
szkolnego/etapu edukacyjnego):
………………………………………………….……………………………………………………
,QQHV]F]HJyáRZH]DOHFHQLD
………………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...…………………………
………………
...........................................
/miejscowość,
data/
...............................................
/pieczątka
i podpis lekarza/