Projekt “Wsparcie i podnoszenie kwalifikacji

Projekt “Wsparcie i podnoszenie kwalifikacji zawodowych kadr pomocy i integracji społecznej” jest współfinansowany przez Unię Europejską
ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 7.1.3 – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Deklaracja uczestnictwa
w szkoleniu organizowanym w ramach realizacji projektu systemowego Regionalnego Centrum
Polityki Społecznej w Łodzi
„Wsparcie i podnoszenie kwalifikacji zawodowych kadr pomocy i integracji społecznej” – Program
Operacyjny Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.1.3 – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji
społecznej.
Termin szkolenia :
Miejsce szkolenia :
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania
Instytucja:
Stanowisko:
Telefon:
Faks:
e-mail:
1. Ja, niŜej podpisany/a deklaruję uczestnictwo w szkoleniu organizowanym w ramach realizacji projektu
systemowego Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi „Wsparcie i podnoszenie kwalifikacji
zawodowych kadr pomocy i integracji społecznej” – Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.1.3 –
Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej.
2. Oświadczam, Ŝe:
a) jestem zatrudniony/a w …………………………………………………………………………………………
na stanowisku …………………………………………………………………………………………….....………
b) zostałem/am poinformowany/a , Ŝe projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego i budŜetu państwa.
3. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych dla
potrzeb realizacji projektu systemowego Regionalnego Centrum Polityki Społecznej w Łodzi „Wsparcie i
podnoszenie kwalifikacji zawodowych kadr pomocy i integracji społecznej” – Program Operacyjny Kapitał Ludzki,
Poddziałanie 7.1.3 – Podnoszenie kwalifikacji kadr pomocy i integracji społecznej., zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 , z późn. zm.).
Niniejszym oświadczam, iŜ dane zawarte w powyŜszej deklaracji są zgodne z prawdą.
…………………………………………
/data i czytelny podpis uczestnika/
Regionalne Centrum Polityki Społecznej przy Urzędzie Marszałkowskim w Łodzi
Łódź 90-113 , ul.Traugutta 25
Tel.+48 (42) 637 09 20 , Tel/fax +48 (42) 637 29 85
e-mail : [email protected]