Zaświadczenie lekarskie
Transkrypt
Zaświadczenie lekarskie
………………………. Pieczęć placówki medycznej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającego działającego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń wydawanych przez publiczne poradnie psychologiczno-pedagogiczne (Dz.U Nr 173, poz.1072) Imię i nazwisko……………………………………………….. ur. …………………………… Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………. • Wypełnia się dla uczniów w stosunku do których będzie prowadzone postępowanie orzekające do kształcenia specjalnego /dotyczy dzieci niepełnosprawnych ruchowo, niepełnosprawnych intelektualnie, uczniów z zaburzeniami zachowania/ 1. Informacje ogólne o stanie zdrowia dziecka ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. 2. Przewlekłe choroby, opieka lekarzy specjalistów ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 3. Inne…………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………................................................... ............................................................................................................................ …………………… (miejscowość, data) ……………………….. pieczątka i podpis lekarza