wniosek lekarza o kształcenie specjalne i wczesne wspomaganie

…........................................................
(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej)
Wniosek lekarza o kształcenie specjalne*
lub wczesne wspomaganie rozwoju*
kierowany do
ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
działającego przy Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej
w Starogardzie Gdańskim
zgodnie z §6 pkt.2 i 3 rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 roku w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez
zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno- pedagogicznych ( Dz. U. nr 173 z 2008 r. , póz,
1072)
imię i nazwisko dziecka/ucznia :.....................................................................................................
data i miejsce urodzenia:.................................................................................................................
miejsce zamieszkania:.....................................................................................................................
klasa i szkoła:..................................................................................................................................
1.
Kwalifikacja do kształcenia specjalnego lub wczesnego wspomagania rozwoju
ze względu na:
• niepełnosprawność wzroku*,
• niepełnosprawność słuchu*,
• niepełnosprawność ruchu*,
• niepełnosprawność umysłową*.
• inne*.
2.
Rozpoznanie ( choroba podstawowa):
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
3.
Pod opieka lekarza specjalisty od:
…...................................................................................................................................................
4.
Choroby współistniejące:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…......................dnia..............
* - niepotrzebne skreślić
…....................................
pieczątka i podpis lekarza