ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE określające możliwość dalszej

……………………………………………
(pieczątka placówki medycznej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
określające możliwość dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu
dla potrzeb zespołu orzekającego działającego na podstawie rozporządzenia Ministra
Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych
przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologicznopedagogicznych (Dz.U. Nr 173, poz. 1072)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
urodzony/a ………………………………….. w ………………………………………………………………..
zamieszkały/a w …………………………………………………………………………………………………
(adres)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(szkoła, klasa, nazwa zawodu, w którym kształci się uczeń)
1. Brak przeciwwskazań zdrowotnych do dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu.*
2. Utraci zdolność do dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu.*
……………….……….……
(miejscowość, data)
*właściwe podkreślić
…….…………………………..………………
(podpis i pieczątka lekarza medycyny pracy)