informacyjna karta zdrowia

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU:
1. Półkolonie w formie warsztatów organizuje firma: ,,Invention-Group” Bożydar
Milewski, z główną siedzibą przy ul. Żorskiej 38a w Poznaniu (61-345), regon:
300354131, mail:[email protected] tel: 513-045-846.
2. Półkolonie nazywają się TwojRobot.
3. Adres miejsca półkolonii: ul. …..................................................... miasto: …..........
4. Termin:
..................... 20....... rok, od godz. …... do …....... godz.
oraz drugi turnus ..................... 20....... rok, od godz. …... do …....... godz.
5. Poziom trudności budowania robotów:...........................
6. Zapewniamy poufność informacji na temat uczestników.
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU.
Dane uczestnika półkolonii: prosimy o wypełnienie drukowanymi literami
Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................
Data urodzenia........................................................
wiek dziecka ........
Adres zamieszkania ul............................................
miasto ..............................
Pesel dziecka ..........................................................
kasa chorych ..................
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
lat.
Tel. kontaktowy
Ojciec/opiekun
Matka/opiekunka
Informacje o odbieraniu dziecka z zajęć:
Upoważniam tylko nw. osoby do odbioru mojego dziecka z zajęć:
Imię i nazwisko
........................................................... Pesel ............................. tel................................
Imię i nazwisko
........................................................... Pesel ............................. tel................................
Imię i nazwisko
........................................................... Pesel ............................. tel................................
W przypadku starszych dzieci, jeżeli opiekunowie zgadzają się na samodzielny powrót proszę na osobnej
kartce napisać upoważnienie do samodzielnego powrotu dziecka.
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. Inne uwagi o zdrowiu dziecka o których powinien wiedzieć wychowawca grupy:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Podpis ................................................
3.Inne dodatkowe uwagi i życzenia rodziców / opiekunów:
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Czy dziecko cierpi na? (proszę zaznaczyć) :
* omdlenia * napady drgawek * duszności * zawroty głowy
* wymioty, inne dolegliwości (jakie?)
......................................................................................................................................................................
5. Dziecko jest uczulone *: tak, nie (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu itp.)
......................................................................................................................................................................
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub (pokazanie) książeczki zdrowia dziecka z aktualnym wpisem szczepień.
Oświadczam, że moje dziecko ma szczepienia obowiązkowe
Tężec
(tak) (nie)
Odra
(tak) (nie)
Świnka
(tak) (nie)
Podpis ................................................
V.INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic, prawny opiekun dziecka).
Dziecko jest (właściwe podkreślić): nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe,
inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ............................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
V. Zgoda rodziców lub opiekunów na uczestnictwo w półkoloniach.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego/j syna/córki w półkoloniach budowania robotów z części lego
Mindstorms NXT. Oświadczam, że moje dziecko nie posiada przeciwwskazań lekarskich do pracy
przy komputerze ani do uczestnictwa w tego rodzaju zajęciach. Stwierdzam, że podałem/am wszystkie
znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu na
zajęciach.
Podpis rodziców/opiekunów .......................................................................Data …....................................
VI. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na wezwanie lekarza i przeprowadzenie niezbędnych zabiegów
diagnostycznych oraz badań.
Wyrażam zgodę
- Podpis i data
.............................................................
Nie wyrażam zgody - Podpis i data
..............................................................
•
(To jest standardowe pismo urzędowe, do tej pory nie mieliśmy żadnej takiej sytuacji i oczywiście wyrażenie
zgody jest równoznaczne, że w nagłej sytuacji będziemy kontaktować się telefonicznie z opiekunem).