Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie krajowego

Dane wnioskodawcy:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
……………….. ………………………..
(telefon)
Starostwo Powiatowe w Zakopanem
(telefon komórkowy)
Wydział Komunikacji i Transportu
ul. Chramcówki 15
34- 500 Zakopane
Wniosek o wydanie zezwolenia na wykonywanie krajowego drogowego przewozu osób –
przewozy regularne specjalne relacji:
....................................................................................................................................................................
(Należy podać miejscowości skrajne)
Wnioskowany czas ważności zezwolenia (zakreślić właściwe):
do 1 roku
do 2 lat
do 3 lat
do 4 lat
do 5 lat
Do wniosku załączam następujące dokumenty (podać liczbę dokumentów):
[zgodnie z art. 21 ust.2 i art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012, poz. 1265 ze zm.),
rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2006r. w sprawie rozkładów (Dz. U. z 2012
poz. 451)]
Sztuk
proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów i przyjazdów środków transportowych, długość linii
komunikacyjnej podaną w kilometrach i odległości między przystankami, nazwę linii zawierającą przystanki skrajne i przynajmniej
jeden przystanek pośredni, rodzaj prowadzonych usług komunikacyjnych oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania
codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy, oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów,
zgodnie z rozkładem jazdy,
schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,
potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż zlokalizowanych przy drogach
publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi,
informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu, (np. lista osób zawierająca imiona i nazwiska)
kserokopię licencji.
Liczba pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy
Wnioskowana liczba wypisów z zezwolenia (nie mniejsza niż liczba pojazdów niezbędnych do
wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy).
Oświadczenie
Świadomy odpowiedzialności prawnej oświadczam, że dysponuję pojazdami niezbędnymi do świadczenia usług będących
przedmiotem wniosku, które znajdują się w mojej bezpośredniej dyspozycji.
Przystanki i obiekty dworcowe ujęte w rozkładzie jazdy, na które nie zostały przedłożone odpowiednie potwierdzenia
uzgodnienia zasad korzystania, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi – zlokalizowane są przy drogach
publicznych.
..............................
……………………
(miejscowość)
(data)
……………………………………..
imię i nazwisko/ nazwa firmy
(pieczęć)
……..……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)