WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI

WNIOSEK O WYDANIE / ZMIANĘ ZEZWOLENIA
Złotów, dnia ..........................................
..................................................................
..................................................................
oznaczenie przewoźnika – nazwa
..................................................................
Starostwo Powiatowe
w Złotowie
..................................................................
77-400 Złotów, al. Piasta 32
siedziba przewoźnika – adres
..................................................................
numer w KRS lub nr w ewidencji działalności gospodarczej
..................................................................
numer identyfikacji podatkowej (NIP)
..................................................................
numer telefonu
Na podstawie art. 18 ust. 1, pkt 1, lit. e ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
(tekst jednolity – Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm.) wnoszę o*:
 udzielenie nowego zezwolenia
 zmianę posiadanego zezwolenia nr ………………………..
 zmianę załącznika do zezwolenia nr ……………………….
na wykonywanie przewozów*
 regularnych
 regularnych specjalnych
osób w krajowym transporcie drogowym na linii komunikacyjnej nr ……………………………………
relacji: ……………………………………………………………………………………………………..
Przebieg trasy z podaniem miejsca początkowego i docelowego przewozów: ……………………………
……………………………………...………………………………………………………………………
……………………………………...………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………..
Długość linii komunikacyjnej: …………….. km. Planowany roczny przebieg …………..….……….km.
Wnioskowany okres ważności zezwolenia: ………….
Wnioskowana liczba wypisów: ………………………
* - zaznaczyć właściwe znakiem „X”
str. 1
Do wniosku o wydanie zezwolenia dołączam*:
 proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środków
transportowych, długość linii komunikacyjnej, podaną w kilometrach, i odległości między
przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych
przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy;
 kserokopię posiadanego zezwolenia wraz z rozkładem jazdy (w przypadku zmiany zezwolenia
lub zmiany załącznika do zezwolenia)
Wprowadzone w rozkładzie jazdy zmiany wraz z ich uzasadnieniem: ………...…………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
 schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami;
 potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków,
dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi;
 zobowiązanie do zamieszczania
przystankowych na przystankach;
informacji
o
godzinach
odjazdów
na
tabliczkach
 cennik;
 wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza
wykonywać przewozy;
 informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu;
 potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż
zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi;
 kserokopie licencji na transport drogowy osób
 inne dokumenty: …………………………………………………………………………………
………………………………….
………………………………….
miejscowość, data
pieczęć i podpis wnioskodawcy
* - zaznaczyć właściwe znakiem „X”
str. 2
DECYZJA STAROSTY
Działając na podstawie art. 18 ust. 1, pkt 1, lit. e ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym (tekst jednolity – Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 z późn. zm.)
wydaje się
ZEZWOLENIE NR.......................................................................................................................................
oraz WYPIS(Y) NR.......................................................................................................................................
Złotów, dnia ……………………
………………………………….
pieczęć i podpis
Przyjęto dowód wpłaty (kwota: ……………...………..) nr ……………… za w/w zezwolenie i wypisy.
Potwierdzam odbiór w/w dokumentów dnia ………………………
………………………………
czytelny podpis odbierającego
str. 3