Karta kolonijna

WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE MŁODZIEŻOWYM, KOLONII, ZIMOWISKU
1.
Uczestnik zobowiązany jest do przestrzegania regulaminów obozu, koloni, zimowiska, przeciwpożarowego, kąpieli i regulaminu ośrodka, gdzie jest organizowany pobyt oraz poleceń wychowawców
(instruktorów).
2.
Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości - aktualną legitymację szkolną oraz paszport w przypadku imprez zagranicznych.
3.
Na imprezach obowiązuje zakaz palenia tytoniu, spożywania alkoholu lub narkotyków bądź przebywania pod ich wpływem. Nie przestrzeganie w/w spowoduje wydalenie uczestnika z imprezy i odwiezienie
do domu na koszt rodziców (opiekunów).
4.
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu może zostać podjęta decyzja o usunięciu uczestnika
imprezy i odwiezienia go do domu na koszt rodziców (opiekunów)
5.
Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za: sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy
pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu.
6.
7.
85-124 Bydgoszcz, ul. Marii Konopnickiej 44
tel./fax 052 373 78 67, www.krystad.pl
wakacyjnyprzyjaciel.pl
Pieczęć agenta
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Rodzaj imprezy......................................................................... Kod imprezy..............................................................................
Adres placówki............................................................................................................................................................................................
Termin od................................................................................... Do..................................................................................................
(Miejscowość, data)
(Czytelny podpis sprzedawcy)
DANE UCZESTNIKA OBOZU
Nazwisko.....................................................................................Imię...............................................................................................
Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, dokumenty oraz przedmioty wartościowe,
które nie zostały zdeponowane u opiekuna grupy.
Miasto...........................................................................................
Kod pocztowy...........................................................................
Ulica...............................................................................................
nr domu......................... nr mieszkania.................................
Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez swoje dziecko.
Pesel dziecka
data urodzenia..........................................................................
Nr telefonu rodziców................................................................................................................................................................................
8.
Uczestnik powinien zaopatrzyć się w odpowiedni ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste).
9.
Uczestnik imprezy powinien posiadać bagaż, który jest w stanie nieść bez pomocy opiekuna.
e-mail rodziców..........................................................................................................................................................................................
nr telefonu dziecka....................................................................................................................................................................................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
10. Rodzice, opiekunowie zobowiązani są do punktualnego przyprowadzania uczestnika na miejsce
wyjazdu oraz do odebrania go po powrocie z miejsca zbiórki.
..........................................................................................................................................................................................................................
RODZICE
Ojciec (opiekun)
Imię i nazwisko............................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
(Podpis rodziców, opiekunów)
(Podpis uczestnika)
Matka (opiekunka)
Imię i nazwisko............................................................................................................................................................................................
Nazwa i adres zakładu pracy..................................................................................................................................................................
Uzupełnioną i podpisaną Kartę kwalifikacyjną należy oddać/przesłać na adres:
Biuro Podróży KRYSTAD, ul. Marii Konopnickiej 44, 85-124 Bydgoszcz
najpóźniej 7 dni przed rozpoczęciem imprezy.
..........................................................................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości...............................................................................zł
Miejscowość, data......................................................................................................................................................................................
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
SPECJALNE ŻYCZENIA LUB PRZECIWWSKAZANIA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, szkła kontaktowe)
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(Data)
(Podpis)
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informację o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje.
Dziecko przebywało na ..............................................................................................................................................................
Od dnia............................................................................... do dnia...................................................................... 201................r.
(Data)
(Podpis rodziców lub prawnych opiekunów)
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
(Data)
(Podpis wychowawcy)
INFORMACJA O STANIE ZDROWA DZIECKA CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
Szczepienie ochronne (podać rok):
tężec.................................................. , błonica................................................. , dur......................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
inne.....................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(Podpis pielęgniarki, lekarza)
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O UCZESTNIKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE
(Podpis pielęgniarki, pieczątka)
.............................................................................................................................................................................................................
INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY / RODZICA / OPIEKUNA
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(Podpis wychowawcy)
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców (opiekunów) o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(Miejscowość, data)
(Podpis wychowawcy)
(Podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)