karta kwalifikacyjna - WYCIECZKA Biuro Turystyki Piotrków Tryb.
Transkrypt
karta kwalifikacyjna - WYCIECZKA Biuro Turystyki Piotrków Tryb.
Biuro Turystyki „WYCIECZKA” ul. Szkolna 45 D 97-300 Piotrków Tryb. tel. 693 632-571 http://btwycieczka.pl KARTA KWALIFIKACYJNA Uczestnika kolonii letnich w POGORZELICY organizowanych przez Biuro Turystyki „WYCIECZKA” w Piotrkowie Tryb. w terminie: 02.07 - 15.07.2016 r. I. WNIOSEK RODZICÓW (prawnych opiekunów) o przyjęcie dziecka na kolonie letnie 1.Imię i nazwisko uczestnika: ............................................................................. 2. Data urodzenia: ………………………………… Nr PESEL dziecka: ............………… 3. Adres zamieszkania, ........................................................................................................... 4.Telefon rodziców: ........................…...……tel. uczestnika..............................................… 5. Nazwa i adres szkoły: ……………………………………………….………………………………………………. 6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na koloniach letnich ………………………………………………………………………………… Proszę o przyjęcie dziecka na kolonie i zobowiązuję się do zapoznania się z regulaminem kolonii oraz uiszczenia określonej odpłatności. .......................... (Data) …….......................................... (Podpis rodziców lub opiekunów) II. INFORMACJA RODZICÓW -OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Dolegliwości występujące u dziecka:............................................................................................. 2. Przebyte choroby (podać w którym roku) …………………………………………….… 3. Uczulenia na pokarmy i leki: ............................................................................................................................................................ 4. Otrzymane surowice (jakie?, kiedy?): ............................................................................................................................................................ 5. Czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach? ............................................................................................................................................................ 6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?...................................................................... 7. Przeciwwskazania dotyczące ćwiczeń fizycznych, przebywania na słońcu , w wodzie itp. ............................................................................................................................................................ 8.Wyrażam zgodę na podawanie mojemu dziecku leków przeciwbólowych (jakich?) ............................................................................................................................................................ 9.Inne ważne informacje, z którymi powinien zapoznać się wychowawca ........................ ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... Stwierdzam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. .......................... (Data) …….......................................... (Podpis rodziców lub opiekunów) III. OPINIA LEKARZA 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam, że może/nie może być uczestnikiem kolonii letnich/ 2. Wskazania/przeciwwskazania ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ …………………… ………………………………… (miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne (podać rok): tężec………………..błonica…..……………dur…………………… inne………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………… (podpis pielęgniarki) (data) V. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na:………:…………………………………………………………………………… ( forma i adres placówki) dnia…………………………………do dnia……………………………2016 roku. ………………………… (data) ……………………………………... (czytelny podpis kierownika placówki) VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka itp.) ……………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………......................................... …………………. (miejscowość, data) ………………………………………… (podpis lekarza lub pielęgniarki) VII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………........................................................………… …………………. (miejscowość, data) ………………………………………… (podpis wychowawcy)