oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej

Załącznik Nr 6 do SIWZ
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI
DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Nazwa: ........................................................................................................................................................
Siedziba: .....................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .......................................................................................................................
Strona internetowa: ....................................................................................................................................
numer telefonu: ……...................................................................................................................................
Numer faksu: ……. .....................................................................................................................................
Numer REGON: ..........................................................................................................................................
Numer NIP/PESEL: ....................................................................................................................................
Numer KRS/CEIDG: …................................................................................................................................
OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY:
Imię i Nazwisko:...........................................................................................................................................
Stanowisko, dane kontaktowe:....................................................................................................................
Informacje dotyczące przedstawicielstwa: …..............................................................................................
(Należy załączyć odpowiednie upoważnienie/pełnomocnictwo, jeżeli nie wynika ono z dokumentów rejestrowych.
Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii).
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa
teleinformatycznego systemu e-usług publicznych w Gminie Poddębice dotyczącego:
*Części I: Zakup sprzętu laptopy, komputery stacjonarne, urządzenia serwerowe, drukarki
i czytniki kodów kreskowych oraz licencji na systemy operacyjne serwerowe i klienckie.
*Części II: Dostawa oprogramowania, wdrożenie i utrzymanie zintegrowanego systemu
informatycznego do zarządzania jednostką administracji samorządowej z obsługą e-usług.
*Części III: Dostawa licencji i wdrożenie systemu informatycznego do dokumentacji i udostępniania
przebiegu nauczania.
*Części IV: Digitalizacja zasobów turystycznych Gminy Poddębice w postaci spaceru wirtualnego.
*Części V: Wykonanie stron internetowych oraz Biuletynów Informacji Publicznej Urzędu
Miejskiego w Poddębicach.
prowadzonego przez Gminę Poddębice, oświadczam/y, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Wykonawca którego
reprezentuję/my:
□
**
NIE NALEŻY z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w przedmiotowym postępowaniu
do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów,
□
**
NALEŻY do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów, razem z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty
w przedmiotowym postępowaniu:........................................................................................................
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić,
** należy zaznaczyć właściwe przy użyciu znaku „X”.
…...........................................................
(Data i podpis Wykonawcy)
W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia
(konsorcjum/spółki cywilne) wszyscy członkowie konsorcjum/spółek cywilnych składają odrębne
oświadczenie.
Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej,
Wykonawca przekazuje Zamawiającemu najpóźniej w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie
internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych. Wraz
ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innymi
Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.