Załącznik nr 5 do SIWZ „Ubezpieczenia majątkowe Dolnośląskiego

Załącznik nr 5 do SIWZ
„Ubezpieczenia majątkowe Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu”
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Wykonawca:
......................................................................
pełna nazwa wykonawcy / pieczęć firmowa
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę „Ubezpieczenia
majątkowe Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu” oświadczam, że wykonawca w imieniu
którego występuję, nie należy / należy* do grupy kapitałowej (podstawa prawna art. 26 ust. 2d w zw.
z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29.01.2004 r. (tekst jednolity Dz.U.
2015 r. poz. 2164).
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej**
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
1
2
3
4
* niepotrzebne skreślić
**wypełnić w przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej
..................................
miejscowość i data
.………………………………..........................................
podpis i pieczątka imienna
osoby uprawnionej do składania oświadczeń w
imieniu wykonawcy
- 1 -