Załącznik nr E do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O

Załącznik nr E do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU
PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
OŚWIADCZENIE*
W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na ubezpieczenie mienia i
odpowiedzialności cywilnej Powiatu Szczecineckiego i jednostek organizacyjnych powiatu,
oświadczam, że przynależę/nie przynależę* do tej samej grupy kapitałowej.
W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów, wykonawca do niniejszego
oświadczenia załącza dokumenty lub informacje potwierdzające, że powiązania z innym
wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.
..............................., dn. .........................
...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
oraz pieczątka / pieczątki
Niewłaściwe skreślić
*