KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO
PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
„NIEBIESKIE MIGDAŁY”
Imię i nazwisko dziecka:
________________________________________
Data urodzin dziecka:
________________________________________
Numer PESEL dziecka:
________________________________________
Adres zamieszkania:
________________________________________
Adres zameldowania:
________________________________________
Mama/Imię i nazwisko:
________________________________________
Telefon kontaktowy do mamy:
________________________________________
Adres e-mail do mamy:
________________________________________
Tata/Imię i nazwisko:
________________________________________
Telefon kontaktowy do taty:
________________________________________
Adres e-mail do taty:
________________________________________
Rodzeństwo (wiek):
________________________________________
Telefon domowy:
________________________________________
Telefon awaryjny do:
________________________________________
Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, stopień
pokrewieństwa oraz numer dokumentu tożsamości):
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Ważne informacje o dziecku (choroby, wady rozwojowe, alergie) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________
Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały”
Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na fotografowanie i umieszczanie zdjęć mojego dziecka z
przedszkola lub innych imprez przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola
www.niebieskiemigdaly.org.pl, na wystawach i innych publikacjach.
Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na uczestnictwo mojego dziecka w spacerach i wycieczkach
poza terenem Przedszkola.
Zobowiązuję się do:
1. Po zakwalifikowaniu dziecka do Przedszkola, podpisania Umowy w terminie od dnia
30.04.2014 do 10.05.2014 roku. Nie podpisanie Umowy w tym terminie oznacza
rezygnację z miejsca w Przedszkolu.
2. Przestrzegania postanowień Statutu i Regulaminu Przedszkola.
3. Podawania do wiadomości Przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej
informacjach.
4. Regularnego uiszczania w wyznaczonym terminie opłat za miejsce dziecka w Przedszkolu
do 10 - go dnia każdego miesiąca, niezależnie od tego czy dziecko uczęszcza do
Przedszkola czy też nie.
5. Przyprowadzania do Przedszkola tylko zdrowego dziecka.
6. Uczestniczenia w zebraniach Rodziców.
Oświadczenie Rodziców/Opiekunów
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu
przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24
ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883)
Data, ______________
___________________
___________________
(podpis czytelny matki)
(podpis czytelny ojca)
Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej
Po rozpatrzeniu zgłoszenia Komisja podjęła następującą decyzję:
1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola
2. Nie zakwalifikowała dziecka do Przedszkola z powodu _______________________
Podpisy członków Komisji:
____________________________
____________________________
____________________________
Decyzję Komisji zatwierdzam
________________________________________________
Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały”