Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34
Data wpływu wniosku
Nr sprawy:
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
na zadanie
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek)
(proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
DANE PERSONALNE
Imię...........................................................
Nazwisko....................................................
Data urodzenia...........................................
PESEL........................................................
Seria i nr dowodu osobistego ....................
z dnia ........................................................
wydany przez ............................................
ADRES ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
Poczta.......................................................
Miejscowość.............................................
Ulica.........................................................
Nr domu.................... nr m.......................
.
Miasto
Wieś
.
Telefon......................................................
2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej:
(we właściwym polu należy wstawić znak x)
przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy),
opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej)
lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa)
Imię i nazwisko ………………………………………………................................................................................
Dowód osobisty: seria i nr ............................................ wydany w dniu ................................................………….
przez .........................................................................................................................................................................
Nr PESEL..................................................................
Miejscowość............................................................................ ulica .........................................................................
nr domu .................... nr lokalu ............................. nr kodu .........-............. poczta ...................................................
powiat .......................................................... województwo ......................................................................
nr telefonu................................................................
3. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Czy Wnioskodawca korzysta? :
1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich) ……………………………..……...............
............................................................................................................................................................
2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) …..……………..…………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………...
4. Informacja o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne):
Niepełnosprawność
Lp.
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Wiek
stopień
niepełnosprawności
/grupa inwalidzka
rodzaj
niepełnosprawności
5. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym.
Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym wraz ze mną pozostaje łącznie …….... osób,
a przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku wynosił ............................... zł.
2
6. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, cenę jednostkową
brutto zakupu urządzenia):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Czy wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną
funkcję, jeżeli tak należy opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi barierę techniczną dla
wnioskodawcy.
Tak
Nie
……………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych:
(w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające
z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie
ułatwi wnioskodawcy wykonywanie codziennych czynności lub samodzielne funkcjonowanie).
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
3
9. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
- termin rozpoczęcia.................................................................................................................................
- przewidywany czas realizacji zadania...................................................................................................
10. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia):
......................................................... .......................... ..............................................................
miejscowość
kod pocztowy
ulica
............
nr
11. Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania:
............................................................ zł
Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
1. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
................... %
2. Inne źródła finansowania (np. deklarowany udział sponsora).......................... zł
................... %
3. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON
................... %
4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu:............................................. zł
kwota słownie: .............................................................................................................................................
12. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup wnioskowanego
urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku):
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
13. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na likwidację barier
technicznych (1)
Nr i data
zawarcia
umowy
Kwota
Cel
Termin
rozliczenia
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
4
Tak
Nie
.
.
Stan rozliczenia Źródło: PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON na inne zadania: likwidacja barier
Tak
architektonicznych, w komunikowaniu się, zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny,
pożyczki, programy celowe: PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, Aktywny
Nie
Samorząd itp.) (1)
Nr i data
Kwota
Cel
Termin
Stan rozliczenia Źródło: PFRON
zawarcia
rozliczenia
umowy
.
.
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec
PFRON (1)
Kwota zaległości
TAK
NIE
............................................................
Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z PFRON
rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy (1)
TAK
NIE
Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, przyczyna ............................................................
rozwiązania
............................................................
Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie ? (1)
(informacja dla celów sprawozdawczych)
Jeżeli tak, to jakie ?
Kombatant
.
Wdowa po kombatancie
TAK
Nie
.
.
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych
PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2014r., poz. 1182).
2. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
Karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz
w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
3. Zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do PCPR informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych
zawartych we wniosku.
………..........................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
Uwaga.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki wniosku. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało
miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryki formularza, którego dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
5
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego,
(w przypadku dzieci do lat 16 kopii orzeczenia o niepełnosprawności).
2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą,
w przypadku takich osób.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności wydane przez
lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na wkład własny.
5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, jeżeli takie występuje.
6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów na realizację zadania, jeżeli takie
wystąpiły.
7. Ofertę cenową na wnioskowany sprzęt.
6
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadaniu środków na wkład własny
(dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON)
dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli w celu dofinansowania
likwidacji barier technicznych.
Niniejszym oświadczam, że Ja ...........................................................................................................
(imię i nazwisko)
–
zamieszkały(a) w:
..............................................................................................................
(miejscowość)
(kod pocztowy)
ul. ................................................................ nr domu ..............., nr mieszkania .......................
posiadam środki finansowe na wkład własny w wysokości wymaganej zasadami realizacji
zadania.
……….............................................................
..................................., data ..........................
(miejscowość)
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
* niepotrzebne skreślić
7
Załącznik nr 2 do wniosku
......................................................
Dnia ...................................
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
(Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych)
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1. Imię i nazwisko......................................................................................................
2. Adres zamieszkania …………………………………….………………………...…..
3. Data urodzenia.........................................
4. Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie)........………………..………...……….……
…………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Prosimy wymienić urządzenie /sprzęt, którego zakup umożliwi lub znacznie ułatwi
pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub samodzielną
egzystencję.........................................................................................................................
.. ...................................................................................................................................
6. Prosimy opisać ograniczenia wynikające z niepełnosprawności pacjenta
uzasadniające potrzebę zakupu ww. urządzenia/sprzętu.....……………………………..
………………………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………………...............
...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................
7. Stosowane przez pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule
łokciowe, laska, balkonik, protezy, itp.) ...................................................................
………………………………………………………………......…………….……...….
................................................
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
Uwaga:
Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz.
Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane.
8