Oświadczenie gospodarcze

o działalności
gospodarczej
prowadzonej
cywilnoprawnych zawartych przez małżonka
Ja niżej podpisany (a) ....
0.J.~ ...\~.~
(imiona i nazwisko. w prz)padku
przez
małżonka
..~~
oraz
o
umowach
... t.~ .. ~\~~~
~1~
kobiet podać rówfJ~ż nazwisko panieńskie)
rt..Ą(»~~i,jd~~~~.X;k~l;t~~~
po zapoznaniu się Z art. 24 j ustawy z dnia 8 marca 1990r o samorządZie gminnym
(Dz.u. z.2001 r. Nr 142, poz. 1591 z późno zm.) świadomy (a) odpcwiedzialnośc,
::~::::::Zi~~::233~=~a~że.
(imiona i nazwisko, ~ przypadku kobiet /wdać również nazwisko pa'7/eńs!<.ie)
zamieszkały (a).
nie I'JOMldzi dzilllelMśei
ges~ed8rez:ej 1"18terel"lie
prowadzi działalność gospodarczą*.od..
(wpisaĆ przedmiot
działalności,
... ~'Q,
adres, datę rozpoczQcia
gffiifl~
Sokófke
..~t...lJW2.J.mL:-.
~~
l b-\{))
cJZialalnośc~
Ponadto oświadczam, że: mój małżonek
(Imiona i nazwisko,
. k ł ()
zamlCSZ a y a.
Q.Q~
~l)"
lAl .
rł _"-
vvo~'U
llrz;,padkll kobiel podać (Ó,vnież nazwisko panieńskie)
r \,ft,.......
'
IV
l
l)nie jest stroną urIIUV~ "'yvv," luprawnych Z8\łlartych Z organami gminy, Jednostkami or~larlza.::;yJn/ml
gminy lub gminnymi osobami prawnymi i ni3 dotyczą one stosunkó'JI.. prawnych wynikaiąO:YC!l z
korzystania z powszechnie dostępnych usług lub ze stosunków prawnych, powstałycr ne
warunkach powszechnie obowiązujących*
2)jest stroną umó
.
rawnych zawartych z organami gminy, jednostkami organlz'icYJnyrr:1
gminy lub gminnymi osobami pra
dotyczą one stosunków prawrlych wynikających z
korzystania z powszechnie dostępnych usług lu
stosunków prawnych, :Jowstałych na
warunkach powszechnie obowią~YGh*
~~~~~:
~~~~~~~:~~::~:
~::~
~~:::~~:~~::::::::
::~:::::::: ::~::~
(rodzaj umowy
na:lI'u/ednostk,
organcClcyine)
Jednocześnie zobowiązuję
"
gminv lu/1 xmll7n,·" ".l'Oby vrall'ną"
się złożyć ponowne
zawarcia umowy cywilnoprawnej
:::::::::: :::: ~~::::.::::::. ~:.~:
::::.
oświadczenie
= klÓ"'1
zawa/to
umol'JęJ
w prz~'padku podjęcia działalności
prLez mojego małżonka w terminie
30 dni ocl dnia zaistnienia
złożenia oświadczenia.
Sokólka,dnia~:r .
.o~~~
f.
.~
~.~
gospodarczej
pr!ycz)'n'l
lut
\
~
~
9.-~
Ja mżej podpisany (a)
L
(~ (IInlon,I
J. ~
"3Z",,,1 0, w przypadku
urodzony (a) .
.r}y.\I.~..(\~..~.1
t.~.l~
}
\
~
{mleJ~(e
"el po.h~
·~"6U.
l
nu"'.?
,.)
:>.~~~..
w
Q?.s ..~.hR ~.JJ.~..~.~
kc
z.łil.nJi:iU~IIJa..
.
~~
st'l.DoW's1.:o lub:-
o
~~~ ~-nA -.tk~
...
1
' ~ ;:
,
'\
-
\-1
-
zamieszkały (a) .
~
śvriadom odpowiedzIalności
z art 23-3
l kk za p'cdaM~ nicpra~)d; H, zatajc1il~ ')J~j\Vd/, pc 7i1pom.JJlleJ
się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku 'l samorządzie gn:innym (lck';( .con. Jz .. i. L 20'~;I .
Nr 142, poz. 1591 z późno 'ZI1I.), zgodnie z art. 24 j ust. 2 in fmnU]t<, że (Xi <lIlia pcłnkn!3 P(.Zć'·~
mnie ww. ftmkcji, tj. od
2006r :
t
1. mój małżonek ..
roI) ~ ... ~
,~.7:'
l)
.. z.an ie'i7.kaly..
*oiejcst zatrudniony
na terenie gminy/miasta
organizacyjnejjednostk:
(nazwa i adn:sJcdno'.tki
3)
* nie świadczy
4)
handlowych.
terytorialnego,
* JOZpoctąl ~b6el!"Je
1)
*nie są zatrudnieni
--- ~
..
'.V
Jedno;("~
l Jb t~l:llq:;i
S"1l :)r71~(!'J
(cr)1orialnr~()
lub zv.i'l-> IJ jCC:n'l>tc>:
)
pracy i nic wykonuje czynności zarobkowych !la irn:: pOc\Stl\\ ie w spo:kad~
w których co n ajJlUliej 50 ~ó udziałów lub ~kcJi posladaą j·~dl1o,;tki samurZ::j'I:
flfli6ę
J..e
l!!)4'QI'l~"'''I';
c.ynnoici
zarC)bkp,l,{'
Q
k!ónch
: )()\\a po'vyZ<:I, od d1:'
na teJ(~~le gmi ~ Imiasl.'1..
(wpl;ac
"jCc!Jlll:;tCL'
ll;U~
ytorillnego
4)
:.13; .)\\Htc
---
--~~
I ";10r:31:10go
~k.d"lkr)
"
:ub związkllednoslck
~ ~ ~
>amorr.ądu
1:5,',1111
.
CalW'f gm:ny, INkt6rr'j m,ob;] njmuj"
samorządu ter)torialncgo
................................................
(al
~\I\.)(,
(Wlnać
3)
C _, ,1 _
(ImlOl1alllaz\\\sko)
gminy.
·,1/\...16n;
(J'i(Jba
7..iIJI1IUJl;
lub zvriązku jcdnostd
s:,j'\
)\q~kr)ut:l
rl:r,Io;';Jd
S~I)(lr7.acu ccry:ol ia In (:,-:'0
• nie świadczą pracy i me wykonują c;-YTlności zarob wy ch na ':1I)e pcJdsta'Oic w spółk:lch
handlowych, w który::h co najmnie; 50 % udziałów lu akcji ro:i~";lIą j;dl1ostki samu!l:idll
terytorialnego.
• rozpoczęli Ś\vildczyć. r r:lci; lub wykor1'rW3CC'.yruwś,:: ;arobkc·\\c,
!H'\': 1'0\\"- I.cj. od dr
3. zstęP~~.~~~
(imi«; j nazwi:iko - slopicn
k
zarr.ieszkały
,_·
pokTewłcrjS:WJ)
~·~~·~~~~~i~;·i"~·~·;~·~·j~·~;~1·~i;~·i·~~O~.'.'
...:::~
...
oo·.·.·.·o.o~
('Nfisać
organizacyjnej
jednostki samorządu
*cl:ostali 12hd6ltieni eeJ ~i!l:
3)
*
4)
*
l)
*niejest zatrudnione
terytorialnego
\lo'
ktorej::>sobF
lub rwiązku
sL
ZG!:I:IlJC
jeC'no5tek
'0
\'
Jed!"'s1, :-
lul' ruru:<.J~)
nO"l:;J.I'
sam cr7ądu
ter;1o
(;dIle!~o
nie świadczą
pracy i nie \\ykOllUją czynnosci
zarobkowych
n:1 IlUl·:j p<xlstawic
\\' .;f1ói.b,·,
handlowych,
w którYch co najmJiiej 50 % udziałów
lub akcji ro,ia,jają
j::dnostk atno'
'~11 I
'
terytorialnego,
TOl:poa:ę;Ji śl'I;llde~)e )" !leI;( lub" ,kc)r'l) ńlle et)'I'll1o"ei l m obkl\" C, .J •. 1
t i i .m li pO")
Le. 06 c~ni:
ijj
na
organizacyjnej jcxJnostki samorz1dul.
• zostało zatrudnione od dnia'
* nie świadczy
handlowych,
.• '-
j
terenie gminy/miasta...............
('oNPi::aćr
2)
l1ar..l,"~gmin:
pracy i
w których
.. ..
t:;min)'. w której osob,)
,",IJL'IJ'(:
lalnego lub związku jedro-;td;
~"an)'WlS~:o
\V
j-.'ono,u:
lub iunk:CJ(,
sa.norządu
terylor.:l!neg')
wykonllJI.: czynności
z-an1bkowyc:r :1<: nIl:. [J"t1:;tawie .,., ,pó;llci
na
'e 50 % udziałóv
lub akcj
: "siacLiją jeJnostkl 5:n107.:0,
terytorialnego,
4)
TlI.
fkt.6
* rozpoczęło
świadnyć
pracę
lub wyko'1)WaĆ
czy
Jednocześnie
zobowiązuję
się I.:loż;·ć ponowną
in for-ml:cj'e, w prz\ Pl, "II podj~CJ 3 l.atruc!n i ~ni a d' b,
rozpoczęcia świadczl:nia prac;' lub wykonywania
czynności zarcbk':w\'ciJ
prll:z osoby ··skl:i:!n.
w części r i II oświadczenia,
w terminie 30 dni cd dnia 7.aistnicnia p,/YC7.Yl złoż,~ia inrJrJucii
O'~-?t,
miejsCl,lwość
i data
°r
~«fl-o/
Vav::'~
.'0
p<xb'