Wyciąg z dowodu osobistego

Wyciąg z dowodu osobistego
Nr i seria…………………………………………………………………………………………
wydany dnia……………………………………………………………………………………..
przez……………………………………………………………………………………………..
1. Nazwisko……………………………………………………………………………………
2. Imiona………………………………………………………………………………………
3. Nazwisko panieńskie……………………………………………………………………….
4. Imiona rodziców……………………………………………………………………………
5. Data urodzenia……………………………………………………………………………..
6. Zameldowanie:
•
pobyt stały (data zameldowania)............................................................................................
•
miejscowość (wraz z kodem pocztowym)…………………………………………………..
•
ulica………………………………………………………………………………………….
7. PESEL……………………………………………………………………………………….
za zgodność z oryginałem
………………………….
(pieczątka i podpis)
Łódź, dnia……………………………………