2 x zdjęcie

zdjęcie
Deklaracja członkowska KS Korio
siedziba biura: ul. Bażyńskiego 9, 10-066 Olsztyn
1.
Dane personalne członka KS Korio:
....................................................................................................................................................................
nazwisko i imię
data i miejsce urodzenia
............................................................................................................................... .....................................
adres zamieszkania (kod, miejscowość,
ulica,
numer
telefon domowy (lub kom.)
....................................................................................................................................................................
miejsce nauki/pracy (nazwa szkoły:
2.
adres,
klasa,
ew. telefon)
Dane personalne Rodziców / Opiekunów: dotyczy osób niepełnoletnich
................................................................................,
...............................................................................
nazwisko i imię
nazwisko i imię
telefon kontaktowy,
telefon kontaktowy
................................................................................,
...............................................................................
nazwisko i imię
nazwisko i imię
telefon kontaktowy,
telefon kontaktowy
3. Kontaktowy adres e-mail: …………………………………………………………………………….
4.
Zgoda Rodziców / Opiekunów:
Ja ........................................................... wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego syna / mojej córki w zajęciach
rekreacyjnych i sportowych KS Korio.
Zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczenia lekarza sportowego o stanie zdrowia pozwalającym na udział w
zajęciach ogólnorozwojowo-sportowych.
...........................................
data
5.
podpis
Zobowiązanie:
Przyjmuję do wiadomości i podejmuję się przestrzegać opłat związanych z udziałem w treningach:
- jednorazowa opłata wpisowa (30 zł.) jest kwotą na poczet ubezpieczenia uczestnika zajęć od ewentualnych
następstw nieszczęśliwego wypadku w trakcie treningów
- comiesięczna składka z tytułu udziału w treningach wpłacana do dn. 15 danego miesiąca
Dni wolne od nauki szkolnej, dni świąteczne (tj. dni, w których nie odbywają się zajęcia sportowe) oraz nieobecność dziecka
nie powodują zmniejszenia opłaty aż do momentu wypisania członka Klubu z listy członków
...........................................
data
podpis
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uwaga: wpłaty comiesięcznej składki członkowskiej należy dokonywać na konto: KS Korio, ul.
Bażyńskiego 9, 10-066 Olsztyn: Bank Zachodni WBK S.A. nr 95 1090 2590 0000 0001 2259 4453
Potwierdzenie przyjęcia w poczet członków KS Korio (wypełnia uprawniony przedstawiciel Zarządu klubu):
Z dniem………… ……………………………………… został/ła przyjęty/ta w poczet członków KS Korio
Pieczątka, podpis