Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego - Inwest-Kom

..............................................................................
Zarejestrowano:
miejscowość, dnia
INWEST– KOM SP. Z O.O.
ul. Wiślana 6
83-140 Gniew
(formularz wypełnić drukowanymi literami)
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko:...................................................................................................................................................
Nr i seria dowodu osobistego:.............................................................................................................................
Nr identyfikacyjny PESEL / Data urodzenia:........................................................................................................
Stan cywilny:........................................................................................................................................................
Data zawarcia związku małżeńskiego:................................................................................................................
Miejsce i data zamieszkania na terenie gminy Gniew: .......................................................................................
Miejsce i data zameldowania na pobyt stały w gminie Gniew:............................................................................
tel. Kontaktowy: ..................................................................................................................................................
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ* / ZAMIANĘ * LOKALU
________________________________________________________________________________________________
Wniosek dotyczy lokalu: mieszkalnego*/socjalnego*/zamiennego*Nr wniosku ....................
1. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Data urodzenia
(wobec
wnioskodawcy)
Dochód brutto za
6 m-cy
( wg załączonego
zaświadczenia)
wnioskodawca
Razem dochód za 6 miesięcy brutto
Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi .............................. zł
(wypełnia Inwest – Kom Sp. z o.o. na podstawie dołączonych zaświadczeń)
*-niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć
1
3. DANE UZUPEŁNIAJĄCE
3.1 Uzasadnienie wniosku (sytuacja rodzinna) *
zwrócenia się o przydział lokalu mieszkalnego *, socjalnego * , zamiennego *
1 – zawarcie małżeństwa
TAK
NIE
2 – rozwód
TAK
NIE
3 – separacja
TAK
NIE
4 – mieszkanie wynajmowane
TAK
NIE
5 – współzamieszkiwanie z rodzicami
TAK
NIE
6 – eksmisja
TAK
NIE
7 – inne (jakie) ......................................................................................................................
...............................................................................................................................................
8 – opis sytuacji wnioskodawcy: .........................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3.2 Uprawnienia do zajmowanego do tej pory lokalu *
1 – własność
2 – decyzja o przydziale na wnioskodawcę
3 – decyzja o przydziale na małżonka
4 – decyzja na członka rodziny
5 – podnajem u obcych osób
6 – bez tytułu prawnego
7 - inne (jakie) .............................................................................................................
*-niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć
2
3.3 Rodzaj zajmowanego obecnie lokalu *
1 – lokal wchodzący w skład mieszkaniowego zasobu gminy
2 – lokal spółdzielczy
3 – lokal własnościowy
4 – decyzja na członka rodziny
5 – własność nabyta od Państwa lub Gminy
6 - w domu jednorodzinnym
7 – we własnym domu mieszkalnym
8 – inne (jakie) .............................................................................................................
3.4. Typ obecnie zajmowanego mieszkania *
1 – mieszkanie samodzielne
2 – mieszkanie wspólne (kuchnia, łazienka, WC)
3 – wspólne zamieszkiwanie kilku rodzin w samodzielnym lokalu
4 – pokój bez wygód z możliwością korzystania z WC
5 – lokal niemieszkalny
6 – inne (jakie) ................................................................................................................
Powierzchnia użytkowa całego lokalu ............................................................................
Liczba izb w całym lokalu (łącznie z kuchnią) ...............................................................
Powierzchnia pokoi (łącznie) ..........................................................................................
Liczba osób rodziny wnioskodawcy zamieszkała w danym lokalu ................................
Liczba osób zamieszkałych w całym lokalu (ogółem) ....................................................
4. Dodatkowy opis wyposażenia w obecnie zajmowanym lokalu: *
4.1 Kuchnia:
1 – brak
2 – wyłączne użytkowanie
3 - wspólna
4.2 Łazienka:
1 – brak
2 – wyłączne użytkowanie
3 - wspólna
4.3 WC:
1 – brak w budynku
2 – wewnątrz mieszkania
3 – poza mieszkaniem
4.4 Przedpokój:
1 – osobny
2 – wspólny
3 – brak
4.5 Wodociąg:
1 – brak w budynku
2 – wewnątrz mieszkania
3 – poza mieszkaniem w budynku
4.6 Kanalizacja:
1 – brak w budynku
2 – wewnątrz mieszkania
3 – poza mieszkaniem w budynku
4.7 Ciepła woda:
1 – brak
2 – z sieci
3 – z pieca gazowego *, elektrycznego *
4.8 Gaz:
1 – brak
2 – z sieci
3 – z butli
4.9 Ogrzewanie:
1 – zastępcze: piecyk elektryczny *, na ropę *, inne (jakie) .............................................
2 – centralne z sieci
3 – piece
4 – etażowe
* -niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć
3
4.10 Czy budynek przeznaczony jest do wyburzenia
1 – nie
2 – tak (podać nr decyzji Inspektora Budowlanego) ..........................................................
3 – pod inwestycje w roku ...................................................................................................
5. Dane o współmałżonku (wypełnić w przypadku gdy nie zamieszkuje z wnioskodawcą lub jest
zameldowany w innym miejscu)
5.1 Czy małżonek wnioskodawcy zamieszkuje w innym lokalu ..........................................
5.2 Nazwisko i imię ..............................................................................................................
5.3 Adres zameldowania ......................................................................................................
5.4 Kto jest najemcą (właścicielem) lokalu, w którym jest zameldowany współmałżonek
wnioskodawcy: ....................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)
..............................................................................................................................................
5.5 Opis lokalu: ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Mieszkanie oczekiwane *
1 – budynek wielorodzinny
TAK
NIE
2 – nowe budownictwo
TAK
NIE
3 – stare budownictwo
TAK
NIE
4 – kondygnacja (wymienić) ............................................................................................
5 – inne (jakie) ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Załączniki:
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
- .......................................................................................................................................
8. Poświadczenie zameldowania na terenie Gminy Gniew
wnioskodawca jest zameldowany na pobyt stały* / czasowy* na terenie Gminy Gniew
od dnia : .....................................................................................................................................
_______________________________
(data i podpis pracownika Referatu Obywatelskiego UMiG Gniew)
* niepotrzebne skreślić, właściwe zaznaczyć
4
9. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Oświadczam, iż ja i nikt inny z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie
posiada tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego (własnego domu lub
mieszkania).
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę
dotychczas nabytych w sprawie uprawnień oraz pociągnięcie do odpowiedzialności
karnej w trybie art. 233 k.k.
Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Prezesa Inwest – Kom Sp.
z o.o. o wszystkich zmianach dotyczących niniejszego wniosku.
.............................................
.........................................................
(data)
(podpis wnioskodawcy)
W celu umożliwienia realizacji niniejszego wniosku wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. .Nr 133, poz. 883. z późn. zm.).
Wniosek zawiera 5 oznaczonych stron.
Do wniosku należy załączyć zaświadczenie o dochodach brutto pomniejszonych o koszty uzyskania
i składkę ZUS z sześciu ostatnich miesięcy (nie licząc miesiąca, w którym składa się wniosek).
Wniosek przyjął i sprawdził: ..................................................
Gniew, dnia .............................................................................
Podpis pracownika ..................................................................
Wniosek wymaga aktualizacji
1 – TAK
2 – NIE
Opinia Komisji ds. Mieszkaniowego Zasobu Gminy
1 – pozytywna
2 – negatywna
5
KARTA INFORMACYJNA
WNIOSEK O PRZYDZIAŁ* / ZAMIANĘ * LOKALU
POSTAWA PRAWNA:

art. 4 Ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu Cywilnego (Dz. U. z 2005r. Nr 31, poz. 266 z późn. zm.),

Uchwała Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy Gniew oraz wieloletniego
programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem gminy Gniew (Dz. Urz. woj. pom. z 2008r.,
Nr 38, poz. 1145),

Zarządzenie Nr 9/09 Burmistrza Miasta i Gminy Gniew z dnia 12 stycznia 2009 r. w sprawie
ustalenia wzoru druków wniosku o przydział / zamianę lokalu, wniosku o zawarcie umowy najmu
z powodu zmiany dotychczasowego najemcy.
WYMAGANE DOKUMENTY:

Wypełniony wniosek

Załączniki do wniosku:
– zaświadczenie o dochodach brutto pomniejszonych o koszty uzyskania i składkę ZUS z sześciu
ostatnich miesięcy (nie licząc miesiąca, w którym składa się wniosek).
– dokumenty potwierdzające sytuację rodzinną (np. wyroki sądowe, orzeczenia
o niepełnosprawności, itp.)
MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU:

Biuro Obsługi Klienta Inwest-Kom Sp. z o. o.

Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew
OPŁATY:

nie dotyczy
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:

Wniosek rozpatrywany jest przez komisję ds. mieszkaniowego zasobu gminy nie rzadziej niż raz na
kwartał – zgodnie z Uchwałą Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r.
PROWADZĄCY SPRAWĘ:

Inwest-Kom Sp. z o. o., tel. 058 535 23 31, 058 535 23 18
POBRANIE WNIOSKU:

Strona internetowa Inwest-Kom Sp. z o. o. www.inwest-kom.pl

Biuro Obsługi Klienta Inwest-Kom Sp. z o. o.

Strona internetowa Urzędu Miasta i Gminy Gniew www.gniew.pl, Biuletyn Informacji Publicznej
www.bipgniew.pl

Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy Gniew;
UWAGI:
Zasady wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Gniew zostały
określone w Uchwale Rady Miejskiej w Gniewie Nr XVI/151/08 z dnia 1 lutego 2008r. (Dz. U. woj.
pom. z 2008r., Nr 38, poz. 1145).
6