Pobierz kwestionariusz

Kwestionariusz Stowarzyszenia UKS Masterclass – Tomasz Pietraszewski
Dane personalne:
Imię i Nazwisko: ........................................................................................
Pesel: ............................................................................................
Data i miejsce urodzenia: .........................................
Adres zamieszkania/zameldowania*: ....................................................................
Nr tel. opiekuna (os. niepełnoletnie)/ telefon kontaktowy*: ...................................
Adres e-mail: ............................................................
OSOBY NIEPEŁNOLETNIE:
Zgoda prawnego opiekuna
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki* :
....................................................................................................................
w zajęciach kickboxingu i sztuk walki w formie rekreacyjnej w Stowarzyszenia UKS Masterclass –
Tomasz Pietraszewski.
Jednocześnie oświadczam, że mój syn/moja córka* jest zdrowy/a* i może uczestniczyć w w/w
zajęciach.
Data i czytelny podpis prawnego opiekuna
.........................................................................................
*- niepotrzebne skreślić
Deklarację prosimy wypełnić, skserować dla jej zachowania i oryginał dostarczyć.
www.tiger-instinct.pl
tel: 662 - 083 - 099
mail: [email protected]
Klub Dako
ul. Majora 12a
Kraków
Małopolskie
31-422