Wniosek przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Imię i nazwisko ….……………………………………………………………………………………………………………………
(Wnioskodawcy)
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………
PESEL ……………………………………………………… (w przypadku nadania)
Numer NIP ……………………………………………… ( w przypadku nadania)
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. ………………………………………………………….
Przedmiot dofinansowania …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa środka pomocniczego lub przedmiotu ortopedycznego)
Na podstawie faktury Nr …………………………..……………………….. z dnia ………………………………………
Na podstawie faktury Nr …………………………..……………………….. z dnia ………………………………………
Na podstawie faktury Nr …………………………..……………………….. z dnia ………………………………………
Na podstawie faktury Nr …………………………..……………………….. z dnia ………………………………………
Na podstawie faktury Nr …………………………..……………………….. z dnia ………………………………………
Kwota wnioskowanego dofinansowania …………………………………………………………………………………
(słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. )
……………………………..
(data)
….………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Szczegółowa informacja dotycząca trybu rozpatrywania wniosków o dofinansowanie zadania zaopatrzenia w
przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków PFRON.
Wnioski o przyznanie dofinansowania zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ze
środków PFRON przyjmowane są wyłącznie wraz z kompletem wymaganych dokumentów, a ich rozpatrzenie
następuje według kolejności ich wpływu do PCPR. Realizacja wniosków następuje w miarę posiadanych przez
PCPR środków finansowych wg kolejności na ustalonej liście (na której są nazwiska osób zakwalifikowanych do
dofinansowania wg kolejności wpływu). Rozstrzygnięcie w sprawie przyznania lub nie przyznania
dofinansowania nie jest decyzją administracyjną i nie przysługuje od niej odwołanie.
Rozpatrywanie złożonych wniosków w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze ze środków PFRON nastąpi dopiero po uzyskaniu przez PCPR planu finansowego z Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i po podjęciu przez Radę Uchwały o podziale przyznanych
środków finansowych na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej.
Uprzejmie informujemy, iż do wniosku osoba zainteresowana ma obowiązek dołączyć:

Fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia
zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup wraz z
potwierdzoną za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopię zrealizowanego
zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
albo:




Kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą
określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i
kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.
Potwierdzenie wpłaty udziału własnego (w przypadkach koniecznych).
Orzeczenie o niepełnosprawności lub dokument równoważny.
Oświadczenie o dochodach.
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o procedurze rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku.
Oświadczam, iż nie posiadam zaległości wobec PFRON, a wcześniej zawarta umowa z PFRON nie została
rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie.
Uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 § 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załączniku są zgodne ze stanem
faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie we wniosku danych osobowych na
zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych w zbiorze danych
osobowych prowadzonym przez PCPR.
Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez PCPR zadań określonych ustawą o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych w zgodzie z ustawą kodeksu postępowania
administracyjnego.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowany o:
1.
2.
adresie/siedzibie PCPR jako administratora danych osobowych,
przysługującym mi na podstawie w/w ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach, a w
szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia – tj. o uprawnieniach
wynikających z art. 24 ust.1. art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
……………………………..
(data)
….………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
Ja niżej podpisany (a) ………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
zamieszkały (a) ……………………………………….. ulica/wieś …………………………………………………….
nr domu ……………………. nr mieszkania ………………… oświadczam, że razem ze mną we wspólnym
gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię
Nazwisko
średni dochód netto z 3
m-cy poprzedzających
miesiąc złożenia wniosku
Wnioskodawca – osoba niepełnosprawna*:
1.
Pozostali członkowie rodziny, którzy pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
*W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę.
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za
kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił …………………………………………….. zł.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawidłowych danych, stwierdzam, iż
powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym a ich prawidłowość stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie
danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z późn. zmianami).
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
…..……………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)
Proszę o przekazanie środków pieniężnych otrzymanych w
ramach dofinansowania ze środków PFRON na:
konto sprzedawcy przedmiotu ortopedycznego, środka
pomocniczego:
niżej wskazane konto bankowe:
Posiadacz rachunku …………..……………………….……...................................
…………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa banku ……………………………………………………………………………………..
Nr konta
Data
Podpis Wnioskodawcy