WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych

NR………/D
telefon.dom………………..........
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych
w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
realizowane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Nazwisko
Imię
Imię ojca i matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
NIP
Adres
Stopień niepełnosprawności ( data ważności)
1. Znaczny ...........................
2. Umiarkowany ..............................
3. Lekki ..............................
Oświadczenie: Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają:
Nazwisko
Imię
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stopień pokrew.
z wnioskod.
wnioskodawca
Dochód miesięczny
netto
Razem:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym ,obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
wynosi………………………. zł
Poszczególne przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Rodzaj i nazwa przedmiotu ortoped.
Środka pomocniczego
Numer
rachunku
Cena
zakupu
Udział
NFZ
Ilość
Kwota
dofinansowania
Dotychczas korzystałem/łam z dofinansowania ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt
ortopedyczny i środki pomocnicze tak/nie*, kiedy .....................................................................
Rodzaj przedmiotu ortopedycznego, śr. pomocniczego ..............................................................
Do wniosku dołączam:
a) Faktura / rachunek uproszczony za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki
pomocnicze wystawione na osobę niepełnosprawną.....................................................
lub w przypadku dziecka na rodzica lub opiekuna..........................................................
b) Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność.................................
c) Oświadczenie o miesięcznych dochodach netto ..............................................................
d) Dane dotyczące numeru konta ........................................................................................
...........................................................................................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie
z ustawą z dnia 29.sierpnia 1997.o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity
Dz. U z 2002r Nr 101, poz.926 z późn.zm. )
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej art.233 § 1,2,3 ustawy z dnia 06.06.1997r.,
- Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z póżn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we
wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
Nie mam zaległości ani żadnych zobowiązań wobec PFRON.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR
w ciągu 14 dni.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Starachowice, dnia ...........................
..............................................
(podpis wnioskodawcy, przedstawiciela
ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)
......................................
Wpływ do PCPR
........................................................
imię i nazwisko przyjmującego wniosek
DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE
NR 8217/
/D/20
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie podejmuje decyzję pozytywną / negatywną*
i przyznaje / nie przyznaje* środki PFRON w kwocie..............................................zł.
(słownie:......................................................................................................................................)
na dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
dla Pana / Pani .............................................................................................................................
..........................................
Data
.............................................
Pieczęć PCPR
...........................................
Pieczęć i podpis
Kierownika PCPR
Starachowice dn...........................
NR .......................D
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ................................................................................................
zamieszkały/a .........................................................................................................
proszę o przekazanie środków finansowych PFRON przeznaczonych na
dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze wnioskodawcy na konto bankowe:
.................................................................................................................................
nazwa i siedziba banku ...........................................................................................
numer konta ............................................................................................................
.............................................
(podpis wnioskodawcy, przedstawiciela
ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)
Data ............................
KSIĘGOWA
POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE
W STARACHOWICACH
Zgodnie z Decyzją Nr 8217/
D/20 z dnia.......................... Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie w Starachowicach prosi o wypłacenie ze środków
PFRON dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze* na rzecz
Pani/Pana ................................................................................................................
kwota.................................... zł.
( słownie .......................................................................................................... zł.)
Kwotę powyższą należy przelać na konto wskazane przez wnioskodawcę.
......................................
( podpis kierownika