Dyspozycja Abonenta o wybranym Planie Taryfowym

Dyspozycja Abonenta o wybranym Planie Taryfowym
oraz wybranych usługach dodatkowych
....................................................
....................................................
....................................................
ID Abonenta: ..............................
Wybór usługi głównej
Zaznacz znakiem X wybraną usługę
[ ]
Dostęp do sieci Internet
[ ]
Utrzymanie łącza
Wybór planu taryfowego usługi głównej
Nazwa Planu Taryfowego
Dla umowy zawartej na czas
W ramach promocji
.......
..................
( ) - wyrażam zgodę na otrzymywanie od Operatora wszelkiej korespondencji w postaci wiadomości elektronicznych ( koszt aktywacji 1 zł )
( ) - nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Operatora wszelkiej korespondencji w postaci wiadomości elektronicznych ( koszt aktywacji 30 zł )
( ) - nie dotyczy (koszt aktywacji _____ zł )
Wybór usług dodatkowych
Nazwa usługi dodatkowej
Plan Taryfowy usługi dodatkowej
Nazwa promocji
Termin instalacji: _______________________________
Termin aktywacji usługi: _________________________
Łódź dnia:____________________________
czytelny podpis Abonenta
Opłaty za korzystanie z wybranych usług prosimy wnosić na poniższy rachunek bankowy
Virtual Line Sp. z o.o.
ul. Tuwima Juliana 6/5
90-010 Łódź
..............................
Dyspozycja została złożona za pomocą VLine Call Center lub Panelu Abonenta i po poprawnej autoryzacji za pomocą kodu
PIN.
Łódź dnia ____________________
Podpis pracownika weryfikującego poprawność
autoryzacji kodem PIN Abonenta