Oświadczenie osoby bezrobotnej o korzystaniu ze świadczeń

Imię i nazwisko
PESEL
Oświadczenie osoby bezrobotnej o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej
Oświadczam, iż
Data
Nie
korzystam
ze świadczeń
pomocy
społecznej
Korzystam ze świadczeń pomocy społecznej
Rodzaj świadczenia
świadczenie
świadczenie
pieniężne
niepieniężne
Podpis osoby
składającej
oświadczenie
Podpis osoby
przyjmującej
oświadczenie
W okresie
od…do…
Podstawa prawna: art. 49 pkt 4 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
( Dz .U. z 2016 roku, poz. 645 z późn. zm.).