Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub

Miejsce na pieczęć Urzędu
_____________________________
miejscowość i data
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
Wydział Urbanistyki, Architektury i Budownictwa
Starostwo Powiatowe w Wołowie
Plac Piastowski 2, 56-100 Wołów
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Tel………………………………
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Tel. ................................................
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Miejscowość:
_____________________________________________________
Ulica*/Plac*
Kod pocztowy:
_________________________
Nr domu:
Nr lokalu:
______________________________________________ _______ _______
Na podstawie art. 71 ust.4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(jednolity tekst. Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz.1623 z późn. zm.).
ZGŁASZAM ZMIANĘ SPOSOBU UŻYTKOWANIA
C DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU**
DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
Miejscowość inwestycji:
Ulica*/Plac*
Nr domu:
Nr działki/ działek
Obręb:
Gmina
Arkusz mapy:
PRZEWIDYWANY TERMIN ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
1.
2.
Niepotrzebne skreślić
W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2
Nr lokalu:
OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty pola oznaczone kolorem szarym
wypełnia pracownik)
nie podlega
art. 2 ust. 1 pkt 2
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia
i budowle z nim związane)
D
art. 7
□
pkt 2
jednostki budżetowe
□
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
□
ppkt 3
pełnomocnictwo dla małżonka, wstępnego, zstępnego, rodzeństwa
zwolnienie
□
załącznik
cz. IV pkt 9
inne przypadki przewidziane ustawą art ...............................
kwota
pobrana
pełnomocnictwo
17 zł
zaświadczenie
17 z ł x
należna
dopłata
□
□
zwrot
suma
zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
podpis i pieczęć
potwierdzenie
nr pokwitowania
data wpłaty
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
Urząd Miasta i Gminy Wołów
98 1020 5242 0000 2502 0029 2656
dopłaty
Urząd Miasta i Gminy Wołów
98 1020 5242 0000 2502 0029 2656
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635)
Ilość
E DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:*
OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:
opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości (działki
budowlanej) i innych obiektów budowlanych na działce wnioskodawcy i działkach sąsiednich, z oznaczeniem
części obiektu, w której zamierza się dokonać zmiany sposobu użytkowania
1.
2.
zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego, jego konstrukcję,
dotychczasowe i zamierzone przeznaczenie, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i
rozkładem obciążeń, a w razie potrzeby również danymi technologicznymi
3.
oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4.
zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu
budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo
ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w przypadku braku obowiązującego
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
ekspertyzę techniczną wykonaną przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w
odpowiedniej specjalności lub przez rzeczoznawcę budowlanego w zakresie obejmującym
odpowiednią specjalność,2)
5.
6.
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora.1)
7.
w zależności od potrzeb dowody uzyskania wymaganych przepisami szczególnymi uzgodnień, pozwoleń, opinii
lub innych dokumentów,1) ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.)
decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia zgodnie ze zmianą do ustawy
– Prawo ochrony środowiska z dnia 18.05.2005r.- ( Dz. U.113 poz. 954 z 27.06.2005r.)
8.
dowód wpłaty opłaty skarbowej
Pouczenie:
1) Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy
organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu nie później niż po upływie dwóch lat od określonego w zgłoszeniu
terminu ich rozpoczęcia.
2) Dokonanie zgłoszenia, o którym mowa w ust. 2, po zmianie sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części
nie wywołuje skutków prawnych
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z pouczeniem zawartym w druku zgłoszenia
................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
1.
2.
Niepotrzebne skreślić
W przypadku, o którym mowa w art. 71 ust. 1 pkt 2