OŚWIADCZENIE W nawiązaniu do art. 21 ust. 1, 2

OŚWIADCZENIE
W nawiązaniu do art. 21 ust. 1, 2 oraz art. 11 ust. 2 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011 roku –
Ustawa o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr30 poz. 151 z dnia 10 lutego 2011 roku),
oświadczamy jako rodzice (opiekunowie), że wyrażamy zgodę by nasz
syn/córka/podopieczny ubiegał się o prawo jazdy kat. AM, A1, B, B1, T.
Wszelkie dane podane w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe. Niniejsze oświadczenie
złożone jest pod rygorem odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań (art.233 §1 k.k.)
….............................................................................................................
(nazwisko i imię nieletniego)
…...................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
…..............................................................
(nazwisko i imię ojca/opiekuna)
…........…....................................................
(data, podpis i numer dowodu osobistego)
…..............................................................
(nazwisko i imię matki/opiekunki)
…........…....................................................
(data, podpis i numer dowodu osobistego)
…...................................................................................................................................................
(adres zamieszkania rodziców/opiekunów)