OŚWIADCZENIE

..........................., ..................
(miejscowość)
(data)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dokładny adres)
legitymujący(a) się dowodem osobistym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(seria i nr dowodu osobistego)
oświadczam,
że składając wniosek o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
działam za zgodą większości współwłaścicieli pojazdu tj:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................
(data, podpis i pieczęć osoby przyjmującej oświadczenie)
................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
__________________________
Jeżeli pojazd jest przedmiotem współwłasności, to w przypadku utraty, zniszczenia dowodu rejestracyjnego,
utraty lub uszkodzenia nalepki kontrolnej, wydania dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne
wpisy terminów następnego badania technicznego, zniszczenia i zagubienia tablicy rejestracyjnej oraz
dokonywania adnotacji (gaz, hak, taxi, VAT, zastaw rejestrowy, L) wniosek może złożyć każdy ze
współwłaścicieli, przedkładając pełnomocnictwo albo oświadczenie, że działa za zgodą większości
współwłaścicieli – § 12 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 22 lipca 2002 r. w sprawie rejestracji
i oznaczenia pojazdów (tekst jednolity Dz. U. Z 2014 r. Poz 1522 ze zmianami)
ISO 9001:2008
WKT.1611.40.wydanie 1
str.1/1