Wniosek o dofinansowowanie zaopatrzenia osob

Wniosek
o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty
ortopedyczne
i środki pomocnicze ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie
CZĘŚĆ A – wypełnia wnioskodawca
I. Dane osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie:
Imię i nazwisko: ........................................................................ PESEL .....................................
Kod pocztowy: ..................... Miejscowość ............................... ul. ............................................
NIP................................... Data urodzenia ................................. Telefon ...................................
Zameldowany na pobyt stały
tymczasowy
Rodzaj orzeczenia (wpisać np. grupę inwalidztwa – KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy
w rolnictwie, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności) .............................................................
.......................................................................................................................................................
Otrzymuje zasiłek pielęgnacyjny (zakreślić odpowiednią kratkę): tak
nie
II. Oświadczenie o miesięcznych dochodach:
Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał (kalendarzowy) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku,
wynosił .............................. zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ...............
III. Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
Lp.
Rodzaj
Typ
Ilość
Cena
Korzystałem/am z dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
ze środków PFRON*:
tak
‫ٱ‬
nie
Jeżeli tak to proszę wpisać rok przyznania dofinansowania, kwotę oraz na co było przyznane:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
* właściwe zaznaczyć krzyżykiem
Dofinansowanie proszę wypłacić/przekazać* gotówką/konto bankowe* – osobiste/konto
sprzedawcy..................................................................................................................................................
(imię i nazwisko bądź nazwa firmy właściciela konta)
w banku ......................................nr konta ..................................................................................................
Prawdziwość przedstawionych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną przewidzianą w art. 233 § 1 i § 2 Kodeksu
Karnego (Dz. U. z dnia 6.06.1997r. poz. 553 za zeznania nieprawdy lub zatajeniu prawdy). Wyrażam zgodę, w związku z
art.23 ust.1 pkt1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr133 poz.883) na
wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem.
Czytelny podpis wnioskodawcy: ...................................................
IV. Rodzic/opiekun prawny* dla małoletniego wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ............................................................................. PESEL ................................
Kod pocztowy: .......................... Miejscowość ............................... Adres .................................
................................................................................................... Telefon .....................................
Podpis ...........................................
*Niepotrzebne skreślić
Wymagane załączniki do wniosku:
1A)Faktura określająca cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego
oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez
świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze albo
1B)kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą
cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego
oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji.
2) Kopia aktualnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność.
CZĘŚĆ B – wypełnia PCPR Pszczyna
Rodzaj
Wys. udziału wł.
ubezpieczonego
w cenie nabycia
Limit kasy
chorych
Cena nabycia
Dofinansowanie
wkładu własnego
Dofinansowanie
do zakupu
ponad stawkę
zaopatrz.
Razem
Rozpatrzenie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie:
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pszczynie rozpatruje wniosek pozytywnie
/negatywnie i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie .................................
słownie: .......................................................................... zł).
a)
b)
na pokrycie udziału własnego ubezpieczonego przy zakupie przedmiotów
ortopedycznych/środków pomocniczych
na częściowe pokrycie w ramach ustalonego limitu zakupu ponadstandartowego
zaopatrzenia.
Data (dd/mm/rr): ..............................
Pieczęć i podpis kierownika PCPR