deklaracja członkowska

Miejsce na zdjęcie
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
(obowiązkowo prosimy
wkleić dowolne zdjęcie,
może być wydruk
komputerowy)
Nazwisko: ________________________________________________________________________
Imiona: __________________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia: _________________________________________________________
PESEL : ____________________________________________________________________
Adres zamieszkania: _____________________________________________________________
Telefon/y : ___________________________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________________________
Sekcja (miejsce w którym odbywają się zajęcia) : _________________________________
Ja, niŜej podpisany\a ________________________________________ oświadczam, iŜ
przystępując do Mazowieckiego Stowarzyszenia Karate Tradycyjnego „AI-DO”
zobowiązuję się do:
Przestrzegania statutu i regulaminu Stowarzyszenia oraz uchwał i zarządzeń
władz klubu,
Udziału w realizacji statutowych celów i zadań klubu,
Regularnego opłacania składki członkowskiej,
Godnego reprezentowania klubu oraz zachowania godnego karateki.
____________________________________
Podpis (czytelnie)
Oświadczam, Ŝe zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i
prawach pokrewnych (j.t. Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 ze zm.) wyraŜam zgodę na
rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Mazowieckie Stowarzyszenie Karate
Tradycyjnego Ai-Do poprzez umieszczanie zdjęć oraz mojego imienia i nazwiska w
materiałach informacyjnych, reklamowych i innych dotyczących działalności Stowarzyszenia
związanej z karate tradycyjnym.
____________________________
Imię i nazwisko (czytelnie)
___________________________
Podpis
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
statutowych Stowarzyszenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (j.t. Dz.U. z .2014 r., poz. 1182).
____________________________
Imię i nazwisko (czytelnie)
___________________________
Podpis