WNIOSEK O WYDANIE KARTY „GMINA JAK RODZINA” Wnoszę o
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE KARTY „GMINA JAK RODZINA” Wnoszę o
WNIOSEK O WYDANIE KARTY „GMINA JAK RODZINA” Wnoszę o wydanie karty uprawniającej członków mojej rodziny do korzystania z ulg i rabatów w ramach Akcji. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że jestem zameldowany na terenie gminy Świdnica (woj. lubuskie) w rozumieniu ustawy o ewidencji ludności (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 388). DANE WNIOSKODAWCY RODZIC OPIEKUN PRAWNY IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU) ADRES DO KORESPONDENCJI NUMER TELEFONU(pole nieobowiązkowe) ADRES MEILOWY(pole nieobowiązkowe) DANE DOTYCZĄCE DZIECI Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących dzieci zameldowanych na terenie gminy Świdnica 1.IMIĘ ……………………………………………….NAZWISKO……………………………………………………………………………… PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO………………………………………………………………………………… PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO………………………………………………………………………………… PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.IMIĘ…………………………………………….NAZWISKO………………………………………………………………………………… PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.IMIĘ …………………………………………….NAZWISKO………………………………………………………………………………… PESEL……………………………………………….ADRES ZAMELDOWANIA (KOD, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU)………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Akcji „Gmina jak Rodzina”. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) przez Urząd Gminy Świdnica na potrzeby związane z wydaniem, prowadzeniem ewidencji wydanych Kart oraz do celów statystycznych. DATA I CZYTELNY PODPIS