karta półkolonii zima 2015

KARTA UCZESTNICTWA DZIECKA NA PÓŁKOLONIE ZIMOWE. „Tropiciele zimowej zabawy”
Zgłaszam udział mojego dziecka w półkolonii w terminie 23-27.02.2015
Lokalizacja: Poznań os. Lecha 104a
Dane dziecka
1. Imiona i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia : ………………………. Wiek dziecka:………………………………..
3. Imiona i nazwiska Ojca:………………………………….
4. Imiona i nazwiska matki:…………………………………
5. Dokładny adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon.: ……………………. Tel kom. Ojca…………………………. Tel. Kom. Matki ……………………………….
6. Dokładny adres zameldowania dziecka
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Adres e-mail:…………………………………………………….
8. Osoby upoważnione do odbioru dziecka z półkolonii (proszę określić pokrewieństwo)
 …………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………….
9. Informacje i uwagi rodziców dotyczące dziecka (np. zdrowotne, żywieniowe, inne…..)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w półkolonii
organizowanych przez Danimatoring Danuta Tomczak
Oświadczam, że akceptuję program i regulamin półkolonii oraz oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka
pozwala na uczestniczenie w nich.
Oświadczam, że wyrażam zgodę w sytuacji koniecznej do udzielenia mojemu dziecku pomocy sanitarnohigienicznej przez wychowawcę/kierownika obozu.
Oświadczam, że zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecku w drodze pomiędzy
miejscem rozpoczęcia i zakończenia zajęć, a domem.
Oświadczam, że biorę odpowiedzialność finansową za szkody spowodowane przez moje dziecko.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r z późn zm. (Dz. U. z 2007r, Nr. 101, poz. 926)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas zajęć do celów reklamowych i
dokumentacyjnych.
Oświadczam że dziecko jest objęte ubezpieczeniem nr polisy ………………………………………..
Oświadczam iż podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki.
Oświadczam, że zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 Ustawy z 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych/ Dz. U. z
2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn zmianami/ wyrażam zgodę na przechowywanie powyższych danych osobowych
Zgodnie z ustawą/rozdz.4 /mam prawo do wglądu i aktualizowania ww. danych .
Data………………………………………….. podpis………………………………………..