980,00 zł (słownie: dziewięćset osiemdziesiąt złotych)

IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU:
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
ORGANIZATOR WYPOCZYNKU:
STOWARZYSZENIE PRO-SPINA
AL. POWSTANIA WARSZAWSKIEGO 6, 31-549 KRAKÓW
1. Forma wypoczynku :
OBÓZ ZIMOWY
2. Adres wypoczynku:
GOŚCINIEC OŹNA
Kiczora 85 B, 34-370 Sól
Czas trwania wypoczynku :
od 17.01.2016 do 23.01.2016
II.
WNIOSEK
RODZICÓW
(OPIEKUNÓW)
O
SKIEROWANIE
DZIECKA
NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU:
…………………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………………………………
1.
Imię i nazwisko dziecka: .……………………………………………………………………………………
2.
Data urodzenia: …………………………………….
3.
PESEL: ……………..…………………………………
(podpis wychowawcy-instruktora)
4.
OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA:
Adres zamieszkania: : ………………………………………….…………………………………………….
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
………………………….…………………………………….….………………………………………………………….
I. UDZIAŁ MOJEGO SYNA/CÓRKI W OBOZIE ZIMOWYM w ZWARDONIU
II. PRZETWARZANIE PRZEZ STOWARZYSZENIE PRO-SPINA DANYCH
OSOBOWYCH W ZAKRESIE ZWIĄZANYM Z ORGANIZACJĄ WYPOCZYNKU
I NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ZDROWIA DZIECKA
5.
Nazwa i adres szkoły: ………………………………………….…………………………………………….
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
…………………………...………………………………….………………………………… Klasa …………………
6.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
III. NIEODPŁATNE PUBLIKOWANIE ZDJĘĆ NA STRONIE INTERNETOWEJ
7.
Kontakt telefoniczny oraz mailowy do rodziców (opiekunów) dziecka:
I MATERIAŁACH REKLAMOWYCH W CELACH WYNIKAJĄCYCH Z ORGANIZACJI
Imię i nazwisko
PRACY PLACÓWKI ZGODNIE Z USTAWĄ O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
Z 29 SIERPNIA 1997R. (DZ. U. NR 133, POZ. 833 Z PÓŹN. ZM.)
Matka/
Opiekunka
JEDNOCZEŚNIE OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ I AKCEPTUJĘ
Ojciec/
Opiekun
Telefon
Adres mailowy
HARMONOGRAM OBOZU, REGULAMIN I WARUNKI UCZESTNICTWA.
8.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości: 980,00 zł
(słownie: dziewięćset osiemdziesiąt złotych)
………………………………………..……
(miejscowość, data)
……...………………………………………………..
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………………………
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA:
Postanawia się:
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………
odpłatnością w wysokości ……………………………. zł,
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą
pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
……...………………………………………………..
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV.
INFORMACJA
PIELĘGNIARKI
O
SZCZEPIENIACH
lub
przedstawienie
Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za
słownie:……………………………………………………………………………………………………………
2.
Odmówić skierowania dziecka na placówkę ze względu:………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………
(podpis)
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało ……………………………………………………………………………………………….
książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień:
(forma i adres placówki)
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec……………………….., błonica………….…………………
od dnia ………………………………………………… do dnia ……………………………………………………
dur………………….., inne……………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
…………………………………………..
(miejscowość, data)
…………………….……...…………………………
przypadku
braku
możliwości
uzyskania
opinii
……………………………………………
(czytelny podpis kierownika
placówki wypoczynku)
(podpis pielęgniarki, matki, ojca lub opiekuna)
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w
(miejscowość, data)
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU ( dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu)
wychowawcy
klasy
………………………………………………………………………………………………………………………………
wypełnia rodzic lub opiekun)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………..……
(miejscowość, data)
……...………………………………………………..
(podpis wychowawcy lub rodzica/ opiekuna)
……………………………………………
(podpis lekarza lub pielęgniarki
placówki wypoczynku)