Załącznik do specyfikacji - Dział Zamówień Publicznych GPSK

Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2 do SIWZ
_____________________
(oznaczenie Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy:
Nazwa:…………………………………………………………………………………………………………….…..….………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….
Siedziba:..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….
Adres poczty elektronicznej: ………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Strona internetowa: ………………………………………………………………………………………..……………...……………………………………………………………………………..
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………..……………….…...……………………………………………………………………………
Numer faksu: ……………………………………………………………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………
Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji: ……..………………………………………..…………….…………………………………………………………………..
……………………………..……………………………………………………………………………........................……………………………………………………………………………………
Nr REGON: ………………………………………………………………………………………..…............................................................................................................
Nr NIP: ………………………………………………………………………………………………….........................……..
Numer konta Wykonawcy: ……………………………..………………………………………………………..……..….
Zamawiający:
Ginekologiczno – Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33,
60 – 535 Poznań
nr telefonu: 61 8 419 515 nr faksu: 61 8 419 620
1. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych dnia ……………… 2016r. - numer
………………………… na usługę: transport karetką specjalistyczną ,, S” i transport karetką podstawową ,,P”.
2.
Składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
3.
Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę:
Część nr 1
a.
cena (netto): ……………….. złotych, słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………
b.
cena (brutto): …………… złotych, słownie: …..………………………………….………………….…………………………………………………………………..
Część nr 2
a.
cena (netto): ……………….. złotych, słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………
b.
cena (brutto): …………… złotych, słownie: …..………………………………….………………….…………………………………………………………………..
zgodną z wyliczeniem przedstawionym w formularzu asortymentowo – cenowym.
4.
Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert.
5.
Oferujemy wykonanie zamówienia na następujących zasadach:
6.
a.
Termin wykonania:
- część nr 1 : 12 miesięcy od dnia podpisania umowy.
- część nr 2 : od dnia 18.11. 2016 r - 17.11. 2017r ( 12 miesięcy)
b.
Termin płatności: zapłata na podstawie prawidłowo wystawionej faktury w terminie 60 dni od dnia doręczenia faktury
Zamawiającemu.
Zamawiający żąda wskazania przez Wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć Podwykonawcom i podania
przez Wykonawcę firm Podwykonawców:
………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Strona 1 z 6
Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
7.
Podajemy firmę Podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy - Prawo
zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę lub wpisać nie dotyczy)
8.
Składając niniejszą ofertę oświadczamy, że akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej
z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym
przez Zamawiającego.
9.
Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach od …………… do …………….. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane.
Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać,
iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
………………………………………………………………….….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….…………
(wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa)
10. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na:
adres …………………………………………………………………………………………………………………………….
osoba do kontaktu …………………………………………………….………………………………………...……
tel. : ………………………………….. faks: …………………………………………………………………….….……
e-mail: ……………………………………………………………………………………………………….….…….………
11. Ofertę niniejszą składamy na ……… kolejno ponumerowanych stronach od nr ……….. do nr …………
12.
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono:
12.1 ………………………………………..…………………………….………………………………………………..
12.2 ...………………………………………………………………………………………………………………………
Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, że załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień
złożenia oferty (art. 297 k.k.).
__________ dnia __________ 2016r.
_______________________________
(nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis)
Strona 2 z 6
Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 3 do SIWZ
_____________________
(oznaczenie Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Wykonawca:
Nazwa:…………………………………………………………………………………………………………….…..….………………………………………………………………………………………
Siedziba:..……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..
KRS/CEIDG: ……..………………………………………..…………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr REGON: ………………………………………………………………………………………..…............................................................................................................
Nr NIP: ………………………………………………………………………………………………….........................………………………………………………………………………………
reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2015r. poz. 2164 oraz z
2016r. poz. 831, poz. 996 i poz. 1020)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ozn. nr sprawy: PN - 61/16, którego przedmiotem zamówienia
jest usługa: transport karetką specjalistyczną ,, S” i transport karetką podstawową ,,P” prowadzonego przez Ginekologiczno- Położniczy
Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Polna 33 60 - 535 Poznań niniejszym
oświadczam:
Informacja dotycząca Wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w
Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia w rozdz. V pkt. 1.
……………….. dnia …….2016 r.
…………………………………
podpis
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia w Rozdz.VI pkt. 2 polegam na zasobach następującego/-cych podmiotu/ - ów: …………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………. w następującym zakresie ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
……………….. dnia ……………2016 r.
…………………………………
podpis
Strona 3 z 6
Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ozn. nr sprawy: PN - 61/16, którego przedmiotem zamówienia jest
usługa: transport karetką specjalistyczną ,, S” i transport karetką podstawową ,,P”, prowadzonego przez Ginekologiczno-Położniczy
Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Polna 33 60- 535 Poznań niniejszym oświadczam:
Informacja dotycząca Wykonawcy:
1.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy – Prawo zamówień
publicznych.
2.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5, pkt. 1) ustawy - Prawo zamówień
publicznych .
……………….. dnia …….2016 r.
Oświadczam,
że
zachodzą
…………………………………
podpis
w
stosunku
do
mnie
podstawy
wykluczenia
z
postępowania
na
podstawie
art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art.
24 ust. 5, pkt. 1 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem
następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………
……………….. dnia …….2016 r.
…………………………………
podpis
Oświadczenie, dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca:
Oświadczam,
że
następujący/e
podmiot/y,
na
którego/ych
zasoby
powołuję
się
w
niniejszym
postępowaniu,
tj.:
…………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1, pkt. 12-23 i art. 24
ust.5, pkt. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych.
……………….. dnia ……………2016 r.
…………………………………
podpis
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się Wykonawca:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………… …………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o
udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1, pkt. 12-23 i art. 24 ust.5, pkt. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych
……………….. dnia …….2016 r.
…………………………………
Strona 4 z 6
Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
podpis
Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z
pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
……………….. dnia …………..2016 r.
…………………………………
podpis
Strona 5 z 6
Oznaczenie sprawy; PN – 61/16
____________________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 4 do SIWZ
_________________________________
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE ZGODNIE Z ART. 91 UST. 3A USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (DZ. U. Z 2015 R. 2164 Z PÓŹN. ZM.)
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na usługę: transport karetką specjalistyczną ,, S” i transport karetką
podstawową ,,P”.
Składając niniejszą ofertę, zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy – Prawo zamówień publicznych informujemy, że wybór oferty:
* skreślić niepotrzebną ramkę (A LUB B)
RAMKA A *
NIE BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku
od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć
RAMKA B *
BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od
towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć – w następującym zakresie:
Lp.
Nazwa (rodzaj) towaru, którego dostawa będzie prowadzić do powstania
u Zamawiającego obowiązku podatkowego
Wartość bez kwoty
podatku Vat (netto)
1
….
UWAGA
Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku
podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując jej wartość bez
kwoty podatku.
............................, dnia ............................
.............................................................
(podpis i pieczęć osób uprawnionych do
reprezentacji lub posiadających pełnomocnictwo)
UWAGA !!!!
Z dniem 1 lipca 2015 r. weszła w życie ustawa z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o podatku od towarów i usług oraz ustawy –
Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 605), w która w art. 2 zmienia art. 91 ust. 3a oraz art. 93 ustawy – Prawo zamówień
publicznych.
Przepis art. 91 ust. 3a ustawy – Prawo zamówień publicznych otrzymał następujące brzmienie:
„3a. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o
podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług,
który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty
będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa
lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.”.
W przepisie art. 93 ustawy – Prawo zamówień publicznych po ust. 1b dodano ust. 1 c, który otrzymuje brzmienie:
„1c. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku
podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, do ceny najkorzystniejszej oferty lub oferty z najniższą ceną dolicza się
podatek od towarów i usług, który zamawiający miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.”
Strona 6 z 6