Liczba dzieci zapisana do szkoły
Transkrypt
Liczba dzieci zapisana do szkoły
Forma Rejestracyjna Ucznia na Rok 2015-2016 St.William School 2559 N. Sayre Av. Chicago, IL 60707 CZĘŚĆ I: DANE UCZNIA Liczba dzieci zapisana do szkoły: _________________ Imiona i klasy rodzeństwa: ___________________________________________________________________ IMIĘ UCZNIA: _______________________________________________________________________________ NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ PŁEĆ DZIECKA: Kobieta Mężczyzna DATA URODZENIA: _____________________________ Najstarsze/jedyne dziecko: Tak RASA (zaznacz wszystkie które dotyczą) Biała Czarna Żółta Native American Hawajczyk Alaskańczyk Nie Czy dziecko jest pochodzenia hiszpańskiego/latynoskiego? Tak Nie Kraj urodzenia: ______________________ Rok wyemigrowania: (jeżeli dotyczy)_________________ RELIGIA: Katolik nie-Katolik (jaka religia) ____________________ KLASA UKOŃCZONA W DNIU ZAPISU DO SZKOŁY ŚWIĘTEGO WILLIAMA:_______________ Ostatnia szkoła do której uczęszczał uczeń _________________________________________________________________________ Nazwa szkoły Miejscowość Czy chcesz być umieszczony na ogólnodostępnym spisie adresów szkoły? Tak Nie ________________________ Inicjały Rodzica/Opiekuna Uczeń mieszka z: __________________________________________________________________________________________ NAZWISKA Adres 1: IMIONA POKREWIEŃSTWO DO UCZNIA _______________________________________________________________________ NUMER DOMU NAZWA ULICY #APT _______________________________________________________________________ NAZWA MIASTA Drugi adresat KOD POCZTOWY ________________________________________________________________________ NAZWISKO (jeżeli dotyczny) Adres 2: STAN IMIĘ POKREWIEŃSTWO DO UCZNIA _______________________________________________________________________ NUMER DOMU NAZWA ULICY #APT _______________________________________________________________________ NAZWA MIASTA STAN KOD POCZTOWY SAKRAMENTY ŚWIĘTE Chrzest _______________________________________________________________ KOŚCIÓŁ I Komunia Święta _______________________________________________________________ KOŚCIÓŁ Spowiedz Świeta DATA _______________________________________________________________ KOŚCIÓŁ Bierzmowanie DATA DATA _______________________________________________________________ KOŚCIÓŁ DATA CZĘŚĆ II: DANE RODZICÓW DANE MATKI Czy matka jest absolwentkę szkoły? Imię Matki: _________________________________________________________ Tak Nie NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ Tel. Domowy Adres e-mail Miejsce zatrudnienia Adres zatrudnienia ______________________________ Tel. Komórkowy _______________________________ Tel. do pracy _________________________________ ________________________________________ Zawód __________________ DANE OJCA Czy ojciec jest absolwentem szkoły? Imię Ojca: _________________________________________________________ Tak Nie NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ Tel. Domowy Adres e-mail Miejsce zatrudnienia Adres zatrudnienia ______________________________ Tel. Komórkowy _______________________________ Tel. do pracy _________________________________ ________________________________________ Zawód __________________ DANE OPIEKUNA (jeżeli inne niż dane rodziców) Imię Opiekuna: _________________________________________________________ NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ Tel. Domowy Adres e-mail Miejsce zatrudnienia Adres zatrudnienia ______________________________ Tel. Komórkowy _______________________________ Tel. do pracy _________________________________ ________________________________________ Zawód __________________ INNE DANE Status małżeński rodziców: Małżeństwo Rozwiedzeni Imię Macochy (jeżeli dotyczy) Imię Ojczyma (jeżeli dotyczy) W separacji Wdowa/Wdowiec Inne ________________________________________________________________ NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ ________________________________________________________________ NAZWISKO INFORMACJE O PARAFII Parafianie Świętego Williama IMIĘ Tak Nie DRUGIE IMIĘ Numer Parafialny: _______________ (jezeli zaznaczono Tak) Nazwa Parafii do której należy rodzina (jeżeli zaznaczono Nie): ____________________________________________ Osoby odpowiedzialne za opłaty za naukę _________________________________________________________________________ (NAZWISKA I IMIONA PROSIMY WYPISAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) CZĘŚĆ III: DANE W NAGLYCH PRZYPADKACH Imię i nazwisko lekarza: _____________________________________________ Numer telefonu do lekarza: _____________________________________________ Imię i nazwisko dentysty: _____________________________________________ Numer telefonu do dentysty: _____________________________________________ OSOBY DO KONTAKTU W PRZYPADKU NIEDOSTEPNOSCI RODZICOW/OPIEKUNOW 1. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________ Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________ 2. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________ Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________ 3. Imie i nazwisko:________________________________ Pokrewieństwo ______________ Telefon domowy:________________________ Telefon komórkowy: _________________ DANE MEDYCZNE UCZNIA Proszę wypisać imiona dzieci i wszystkie alergie i/lub poważne problemy medyczne Proszę wpisać N/A jeżeli dziecko nie ma alergii lub poważnych problemów medycznych 1. __________________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________________ Nazwa ubezpieczenia medycznego: ____________________ Numer Polisy: _____________ AUTORYZACJA MEDYCZNA W przypadku gdy podpisani pod ta forma lub podany lekarz nie sa osiagalni telefonicznie a według oceny szkoły, dyrektora,lub innego autoryzowanego personelu szkolnego konieczna jest interwencja medyczna, my niżej podpisani wyrażamy zgodę aby te osoby uzyskały należytą pomoc medyczną dla naszego dziecka/dzieci. Oświadczamy że bierzemy pełną odpowiedzialność finansową za udzieloną pomoc i medykamenty niezbędne do leczenia naszego dziecka/dzieci. _______________________________________________________________________________ IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA PODPIS DATA (prosze pisac drukowanymi literami) ________________________________________________________________________________ IMIĘ I NAZWISKO RODZICA/OPIEKUNA PODPIS DATA (prosze pisac drukowanymi literami)