WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU DOŻYCIA DO

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU DOŻYCIA DO KOŃCA
TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA
I DANE O UBEZPIECZENIU
Początek ochrony ubezpieczeniowej
Numer polisy
Koniec ochrony ubezpieczeniowej
II UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Seria i numer dowodu tożsamości
PESEL
Data urodzenia
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
Zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia wnioskuję o wypłatę świadczenia z tytułu dożycia do końca trwania umowy.
III DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Właściciel rachunku bankowego
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
IV ZAŁĄCZNIKI
kserokopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego
kserokopia polisy ubezpieczeniowej
inne: ...............................................................................................................
V UWAGI
VI OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę
świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
2. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez placówki medyczne oraz inne zakłady ubezpieczeń uprawnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji niezbędnych do rozpatrywania
wniosku o wypłatę świadczenia.
3. Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn..zm.) Wielkopolskie Towarzystwo
Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych,
podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz
dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji
czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych
i Rentowych Concordia Capital. S.A. oraz Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10. Wyrażenie zgody określonej
w pkt 4 nie jest obowiązkowe. Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Nie wyrażam zgody.
5. Upoważniam Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi
oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor
informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Nie wyrażam zgody.
Miejscowość
Data
Podpis Ubezpieczonego zgodny ze wzorem we wniosku o ubezpieczenie lub załączonym
dokumentem tożsamności