wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu urodzenia dziecka

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA
I DANE O UBEZPIECZENIU
Data przystąpienia do ubezpieczenia
Numer polisy
Ubezpieczenie kontynuowane (tak/nie)
jeżeli tak, należy wskazać poprzedni zakład ubezpieczeń
Data zatrudnienia w zakładzie pracy
oraz końcową datę ochrony ubezpieczeniowej
II UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Seria i numer dowodu tożsamości
Data urodzenia
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
III INFORMACJE DOTYCZĄCE URODZONEGO ŻYWEGO*/MARTWEGO* DZIECKA (*niepotrzebne skreślić)
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Numer aktu urodzenia
V DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Sposób wypłaty świadczenia
Przekaz pocztowy
Przelew bankowy
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
V ZAŁĄCZNIKI
odpis skrócony aktu urodzenia
odpis skrócony aktu urodzenia z adnotacją o urodzinach martwego dziecka
kserokopia dokumentu tożsamości osoby ubezpieczonej
inne: ...............................................................................................................
VI UWAGI
VII OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę
świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
2. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez placówki medyczne oraz inne zakłady ubezpieczeń uprawnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji niezbędnych do rozpatrywania
wniosku o wypłatę świadczenia.
3. Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn..zm.) Wielkopolskie Towarzystwo
Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych,
podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz
dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji
czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych
i Rentowych Concordia Capital. S.A. oraz Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10. Wyrażenie zgody określonej
w pkt 4 nie jest obowiązkowe. Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Nie wyrażam zgody.
5. Upoważniam Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi
oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor
informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Nie wyrażam zgody.
Miejscowość
Data
Pieczęć Ubezpieczającego - zakładu
pracy
Podpis osoby uprawnionej
do ubiegania się o świadczenie