Wypłata świadczenia śmierć członka rodziny

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI
MAŁŻONKA*/ DZIECKA*/ RODZICA*/ TEŚCIA* (*niepotrzebne skreślić)
I DANE O UBEZPIECZENIU
Data przystąpienia do ubezpieczenia
Numer polisy
Ubezpieczenie kontynuowane (tak/nie)
Data zatrudnienia w zakładzie pracy
jeżeli tak, należy wskazać poprzedni zakład ubezpieczeń
oraz końcową datę ochrony ubezpieczeniowej
II UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres zamieszkania
PESEL
Seria i numer dowodu tożsamości
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer telefonu
Adres e-mail
III INFORMACJE DOTYCZĄCE ŚMIERCI MAŁŻONKA*/ DZIECKA*/ RODZICA*/ TEŚCIA* (*niepotrzebne skreślić)
Rodzaj świadczenia
śmierć współubezpieczonego – wypełnij część III
śmierć współubezpieczonego w wyniku NW – wypełnij część III i IV
Stopień pokrewieństwa zmarłego współubezpieczonego z Ubezpieczonym (właściwe zaznaczyć krzyżykiem „X”)
rodzic
teść
dziecko
małżonek
Imię i nazwisko współubezpieczonego
inne: .............................
partner
Data zgonu
Numer aktu zgonu
Przyczyna zgonu
IV ŚMIERĆ W WYNIKU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU WSPÓŁUBEZPIECZONEGO
Data wypadku
Godzina wypadku
Miejsce wypadku
Opis zdarzenia
Czy byli świadkowie zajścia wypadku ?
tak
nie
Jeżeli tak, prosimy podać nazwiska, adresy i telefonów kontaktowych.
Jeżeli współubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd samochodowy – podać nr i kat. prawa jazdy i świadectwa kwalifikacyjnego.
Czy wypadek zgłoszono na Policji?
tak
nie
Jeżeli tak, prosimy o podanie jednostki Policji.
Czy w chwili zajścia wypadku współubezpieczony był po spożyciu napojów alkoholowych lub środków odurzających?
tak
nie
nie badano
Czy współubezpieczony w chwili wypadku uprawiał sport wyczynowy?
nie wiem
tak
nie
Jeżeli TAK, prosimy o podanie uprawianej dyscypliny sportu oraz podanie klubu sportowego.
V DANE DO WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Sposób wypłaty świadczenia
Przekaz pocztowy
Przelew bankowy
Nazwa Banku
Numer rachunku bankowego
VI ZAŁĄCZNIKI
odpis skrócony aktu zgonu
odpis aktu małżeństwa Ubezpieczonego (dot. zgonu teścia)
karta statystyczna do karty zgonu lub inne zaświadczenie lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu
zaświadczenie z Policji
postanowienie o umorzeniu lub inne decyzje z Prokuratury
kserokopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego
inne: ...............................................................................................................
VII UWAGI
VIII OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że wszystkie dane, o które Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. zapytywało w niniejszym wniosku o wypłatę
świadczenia ubezpieczeniowego zostały podane zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
2. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez placówki medyczne oraz inne zakłady ubezpieczeń uprawnionemu przez Towarzystwo lekarzowi informacji niezbędnych do rozpatrywania
wniosku o wypłatę świadczenia.
3. Na podstawie art. 24. ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz.926 z późn..zm.) Wielkopolskie Towarzystwo
Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10 informuje, że jest administratorem Pana(-i) danych osobowych,
podanych przez Pana(-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz
dla celów marketingu bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym działalność w zakresie reasekuracji
czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podanie przez Pana (-nią) danych jest niezbędne w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych
i Rentowych Concordia Capital. S.A. oraz Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Małachowskiego 10. Wyrażenie zgody określonej
w pkt 4 nie jest obowiązkowe. Jednocześnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Nie wyrażam zgody.
5. Upoważniam Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital S.A. stosownie do przepisów ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych do pozyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji
gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi
oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej. Jednocześnie upoważniam w/w przedsiębiorcę do pozyskania z BIG InfoMonitor
informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Nie wyrażam zgody.
Miejscowość
Data
Podpis osoby uprawnionej
do ubiegania się o świadczenie