Załącznik nr 3 do SIWZ WYKAZ DOSTAW Składając ofertę w

Załącznik nr 3 do SIWZ
WYKAZ DOSTAW
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym
w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę i montaż mebli na potrzeby oddziału
Pediatrii, SOR i OIOM w szpitalu w Szczecinku – 5 etap zadania pn. Rozbudowa szpitala
w Szczecinku – III etap – SOR, OIOM i Oddział Pediatryczny, oświadczamy, że w okresie
ostatnich trzech lat, zrealizowaliśmy następujące zamówienia w zakresie niezbędnym do
wykazania spełniania warunku, dotyczącego zdolności technicznej lub zawodowej:
Lp.
Opis wykonanych dostaw (przedmiot
zamówienia)
Data wykonania
zamówienia
Podmioty, na rzecz
których dostawy
zostały wykonane
lub są wykonywane
Wartość wykonanej
dostawy
Do niniejszego wykazu należy załączyć dowody określające, że dostawy te zostały
wykonane należycie.
Miejscowość………....……….....….
dnia ................................................
................................................
(podpisy osób wskazanych w
dokumencie uprawniającym do
występowania w obrocie prawnym
lub posiadających pełnomocnictwo)