Sprawozdanie z uchylających się

Pieczęć zakładu
Adresat
Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Dąbrowie Górniczej
WYKAZ OSÓB UCHYLAJĄCYCH SIĘ OD OBOWIĄZKU SZCZEPIEŃ ZA OKRES………………………………
Lp. Imię, nazwisko, nr PESEL
dziecka
1
2
Data urodzenia
Imię, nazwisko, adres, nr PESEL
opiekunów prawnych dziecka
3
4
Nr telefonu
5
Wykaz zaległych
szczepień
6
Przyczyna uchylania się
od obowiązku szczepień
ochronnych (do wyboru)*
7
* odrębność kulturowa, religijna lub etniczna/ wpływ środowisk propagujących medycynę alternatywną/ wpływ ruchów antyszczepionkowych/ wcześniej NOP u osoby zobowiązanej/ inna przyczyna (jaka?)
Ilość z poprzedniego sprawozdania
Miejscowość i data
Ilość - bieżące sprawozdanie
Jeżeli w bieżącym sprawozdaniu mniej - podać przyczynę (zaszczepiony, karta przekazana) i dane osob.
Podpis kierownika zakładu