Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

WNIOSEK
do Wójta Gminy Laszki
o wydanie zezwolenia na sprzedaŜ napojów alkoholowych
Wpłynął dnia:
TYPU 1A*)
do spoŜycia:
w miejscu poza miejscem
sprzedaŜy*)
sprzedaŜy*)
TYPU 1B *)
TYPU 1C *)
do 4,5% zawartości powyŜej 4,5% do 18% zawartości
powyŜej 18%
alkoholu oraz piwa
alkoholu (z wyjątkiem piwa)
zawartości alkoholu
*) zakreślić oznaczenie odpowiedniego rodzaju zezwolenia
IIA. Oznaczenie przedsiębiorcy (wnioskodawcy):
1. Nazwisko
2. Imię (imiona)
3. Pełna (prawna) nazwa zakładu pod którą prowadzona jest działalność gospodarcza:
IIB. Siedziba lub adres (zamieszkania) przedsiębiorcy (wnioskodawcy):
1. Miejscowość:
2. Ulica:
5. Kod pocztowy:
6. Poczta:
3. Nr domu:
4. Nr lokalu:
IIC. Dane o ustanowionym pełnomocniku: (więcej osób – wykazać w załączniku)
1. Nazwisko
2. Imię (imiona)
1. Miejscowość zamieszkania:
2. Ulica:
5. Kod pocztowy:
6. Poczta:
3. Nr domu:
4. Nr lokalu:
III. Dane o numerach rejestrowych:
1. Numer w rejestrze przedsiębiorców:
2. Numer w ewidencji działalności gospodarczej:
IV. Przedmiot działalności gospodarczej:
1. Wpisać przedmiot w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej:
V. Dokładny adres punktu sprzedaŜy napojów alkoholowych:
1. Miejscowość:
2. Ulica:
5. Kod pocztowy:
6. Poczta:
3. Nr domu:
4. Nr lokalu:
2
VI. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
1. Miejscowość:
2. Ulica:
5. Kod pocztowy:
6. Poczta:
3. Nr domu:
4. Nr lokalu:
VII. PołoŜenie punktu sprzedaŜy napojów alkoholowych względem innych obiektów:
(podać odległości w metrach)
1. Od szkoły lub innej placówki 2. Od kościoła lub innego 3. Od zakładu
oświatowo–wychowawczej i opiekuńczej: obiektu kultu religijnego:
zdrowotnej:
4. Od zakładu pomocy społecznej:
5. Od obiektów sportowych:
opieki
6. Od obiektów kultury:
VIII. Określenie dni i godzin otwierania i zamykania punktu sprzedaŜy:
Poniedziałek: od ......... do......... Czwartek
od ........... do......... Sobota wol: od ............ do...........
Wtorek:
od ......... do......... Piątek:
od ........... do......... Święta:
Środa
od ......... do......... Sobota rob: od ........... do......... Niedziela:
od ............ do...........
od ............ do...........
IX. Do wniosku dołączam:
1) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru
przedsiębiorców,
2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt
sprzedaŜy napojów alkoholowych,
3) pisemną zgodę właściciela, uŜytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeŜeli punkt
sprzedaŜy będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4) decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą
spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaŜy.
....................................., dnia ..............................................
(miejscowość)
(data)
......................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)