wniosek o rozwiązanie umowy usługi wod-kan i/lub na

Z 02-P-01 BOK wyd. 3
Ryki, dnia …………………..
……………………………………………………………………
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………………………………………..
(adres: ulica, nr domu, mieszkania)
…………………………………………………………………..
(miejscowość, kod pocztowy)
………………………………………………………………….
(imię, nazwisko właściciela/współwłaściciela)
…………………………………………………………………..
(adres: ulica, nr domu, mieszkania)
Przedsiębiorstwo Gospodarki
Komunalnej i Mieszkaniowej
Sp. z o. o. w Rykach
ul. Słowackiego 5
08-500 Ryki
…………….……………………………………………………..
(miejscowość, kod pocztowy)
…………………………………………………………………...
(nr telefonu)
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY
NA DOSTAWĘ WODY I ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW 1)
NA ODBIÓR NIECZYTOŚCI STAŁYCH 1)
NR - ………/………
Zwracamy się z prośbą o rozwiązanie umowy na
dostawę wody i odprowadzanie ścieków / odbiór nieczystości stałych 1)
z dniem ………………….. dotyczącej posesji mieszczącej się w ………………………………
przy ul ……………………..…………………………………………………………………………
( dokładny adres)
Prosimy o przesyłanie korespondencji oraz zamykającej faktury VAT na adres:
……………………………………………………………………..………………………………...
(adres korespondencyjny)
Obiekt powyższy przekazujemy ze stanem licznika……….……odczytanym dnia..……..…...…2)
Powodem rozwiązania umowy jest …………………………………………..……………………..
………………………………………………………………………..……………………...
Dane nowego podmiotu gospodarczego ……………… …...………………..……………………..
……………………………………………………………………………..………………………...
pieczęć firmy
1)
2)
czytelny podpis osoby upoważnionej
Niepotrzebne skreślić
Wypełniać tylko w przypadku rozwiązywania umów na dostarczanie wody i/lub odbiór ścieków
Wypełnia Biuro Obsługi Klienta: