Wójt Gminy Pomiechówek ul. Szkolna 1a 05
Transkrypt
Wójt Gminy Pomiechówek ul. Szkolna 1a 05
Pomiechówek, dnia ………………………. ………………………………………………….… ……………………………………………………. (Wnioskodawca / Wnioskodawcy: imię i nazwisko, nazwa) ……………………………………………………. ……………………………………………………. (Adres: ulica, miejscowość) ……………………………………………………. (Kontakt: telefon, e-mail) Wójt Gminy Pomiechówek ul. Szkolna 1a 05-180 Pomiechówek WNIOSEK O PRZENIESIENIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY Nr ……………………, znak sprawy: …………………………, z dnia …………………… . wydanej przez Wójta Gminy Pomiechówek na rzecz: ………………………………………………………………………………………..…………. Na podstawie art. 63 ust. 5 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717 z późn. zm.) wnoszę o przeniesienie wyżej wymienionej decyzji o warunkach zabudowy, w zgodzie z wymaganymi prawem oświadczeniami: Oświadczenie wnioskodawcy na rzecz którego została wydana decyzja o warunkach zabudowy: Ja/My(*) ………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………… (wnioskodawca / wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziba) niżej podpisany/podpisani(*) oświadczam/oświadczamy(*), że wyrażam/wyrażamy(*) zgodę na przeniesienie ww. decyzji o warunkach zabudowy na rzecz: …………………… ……………………………………………………………………………………………… (Wnioskodawca/Wnioskodawcy występujący o przeniesienie decyzji, adres zamieszkania lub siedziba) ………………….……………………..…. (data i podpis) Oświadczenie wnioskodawcy występującego o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy w miejsce dotychczasowego inwestora: Ja/My(*) ……………………………………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………. (Wnioskodawca/Wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziba) niżej podpisany/podpisani(*), oświadczam/oświadczamy(*), że przyjmuję/ przyjmujemy(*) wszystkie warunki zawarte w decyzji o warunkach zabudowy, o przeniesienie której występuję. ………………….……………………..…. (data i podpis) (*) niepotrzebne skreślić