zobacz

KARTA ZGŁOSZENIOWA
Mistrzostwa Uniwersytetu Jagiellońskiego w narciarstwie alpejskim
Białka Tatrzańska, 13.01.2017 r.
Imię i nazwisko:___________________________________________________________
Data urodzenia:___________________________________________________________
Wydział, kierunek studiów, nr indeksu*, rok ukończenia studiów**
________________________________________________________________________
Miejsce pracy (Jednostka UJ)***
________________________________________________________________________
Adres e-mail: _____________________________________________________________
Numer telefonu komórkowego: ______________________________________________
Zgłaszam członków najbliższej rodziny (Imię i nazwisko, data urodzenia, stopień pokrewieństwa):……..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Będę korzystał z transportu autokarem UJ:
TAK
□
NIE
□
Rozmiar i ilość pamiątkowej koszulki:
S
□-
M
□-
L
□-
□-
XL
□-
XXL
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu karnego za
wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd,
potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że znam Regulamin MUJ 2017 i zobowiązuję się do jego
przestrzegania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych
w związku z uczestnictwem w Mistrzostwach Uniwersytetu Jagiellońskiego
(wyniki / statystyki).
Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala mi na udział w rywalizacji sportowej
w Mistrzostwach Uniwersytetu Jagiellońskiego (na podstawie rozporządzenia
Ministra Edukacji Narodowej z dn. 12.09.2001 r. Dz.U. nr 101)
* dotyczy studentów UJ
** dotyczy absolwentów UJ
***dotyczy pracowników UJ
__________________________________
Data i czytelny podpis lub podpis opiekuna
w przypadku dzieci do lat 12)