WNIOSEK* o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na

.................................................
(pieczęć gminy)
WNIOSEK*
o przyznanie dotacji celowej z budżetu państwa na finansowanie wypłaty dodatków energetycznych dla
odbiorców wrażliwych, o których mowa w art. 5c. ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 2013 r. o zmianie ustawy –
Prawo energetyczne oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2013 r. poz. 984)
na…………. kwartał………….r.
1.
Kwota dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz przewidziana do wypłacenia
w okresie objętym wnioskiem:
………………………zł
z tego dla:
a)
gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną:
b) gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób:
c)
………………………zł
………………………zł
gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób:
...……………………zł
Kwota miesięcznej raty
2.
………….…………..zł
Liczba dodatków energetycznych wynikająca z decyzji o ich przyznaniu oraz przewidziana do wypłacenia
w okresie objętym wnioskiem:
………………………..
z tego dla:
a)
gospodarstwa domowego prowadzonego przez osobę samotną:
………………………..
b)
gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 4 osób:
………………………..
c)
gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 5 osób:
………………………..
Kwota zapotrzebowania na dotację
………………………zł
w tym koszty wypłacania odbiorcom wrażliwym energii elektrycznej dodatku energetycznego,
w wysokości 2% łącznej kwoty dotacji wypłacanych w gminie
………………………zł
Nadpłata dotacji za …kwartał ….. r. ……….zł zostanie zaliczona na poczet dotacji należnej w kwartale objętym
wnioskiem**.
Dane gminy:
Adres:
NIP:
REGON:
Numer konta na który ma zostać przekazana dotacja……………………………...………………………………
BANK:
Sporządził:……………………………………………
(nazwisko, imię, numer telefonu)
………………………………….
(wójt, burmistrz lub prezydent miasta)
……………………………….
(miejscowość i data)
*Zgodnie z art. 5g ust. 1 wniosek należy złożyć wojewodzie do 15 dnia miesiąca poprzedzającego dany kwartał. Niezłożenie
wniosku w wyznaczonym terminie skutkować będzie brakiem przyznania dotacji na dany kwartał.
** Nie dotyczy wniosku na I kwartał danego roku.