Formularz wzór protokołu odbioru robót częściowego/końcowego.

F/06 – formularz do procedury PG-5.1
Protokół odbioru robót nr .......................
częściowy/końcowy•
....................................................................................................................................................
/Określenie przedmiotu odbioru/
sporządzony dnia: ..............................................
Gotowość do odbioru została zgłoszona przez oddającego:
...................................................................................................................................................,
pismem z dnia ..............................................
A. Skład komisji:
1. Oddający (imię, nazwisko, funkcja):
1.1. ............................................................................................
1.2. ..........................................................................................
2. Odbierający (imię, nazwisko, funkcja):
2.1. ..........................................................................................
2.2. ..........................................................................................
3. Inni uczestnicy przekazania (imię, nazwisko, funkcja):
3.1. ..........................................................................................
3.2. ..........................................................................................
3.3. ..........................................................................................
3.4. ..........................................................................................
3.5. ..........................................................................................
B. Odbierającemu przedstawione zostały następujące dokumenty i materiały:
a/ umowa z wykonawcą z dnia ............................, nr ...................... (zwana dalej umową) na
sumę brutto: .............................. zł, słownie: .........................................................................
....................................................................................................................................................
b/ aneks .....................................................................................................................................
c/ Książka Obmiaru Robót .........................................................................................................
d/ kosztorys powykonawczy ......................................................................................................
e/ inne ........................................................................................................................................
C. Ustalenia dotyczące przedmiotu odbioru:
1. Przedmiot odbioru został wykonany w czasie od ............................ do ...............................,
zgodnie z zapisami w dzienniku budowy.
Umowa przewidywała termin rozpoczęcia ............................... i zakończenia robót dnia
.......................................

niepotrzebne skreślić
1
F/06 – formularz do procedury PG-5.1
2. Roboty zostały wykonane zgodnie/nie zgodnie* z umową i projektem.
3. Na podstawie przedstawionych dokumentów i przeglądu robót ustalono zakres
wykonanych robót, który przedstawiony jest w zestawieniu tabelarycznym:
L.p.
Rodzaj robót
j.m.
ilość
1
2
3
4
5
6
7
4. Ustalono wartość wykonanego zakresu robót wg umowy:
Lp.
Stan realizacji zadania inwestycyjnego
1
Wartość zadania wg umowy
2
Roboty wykonane wg poprzedniego protokołu
3
Roboty wykonane od początku realizacji
4
Roboty do rozliczenia fakturą częściową/końcową
Wartość
brutto
W tym VAT
Uwaga: Roboty w toku będące przedmiotem niniejszego protokołu podlegają odbiorowi
końcowemu w terminie umownym.
D. Okres gwarancji jakości na wykonane roboty i zamontowane urządzenia trwa od
................................. do ........................................ na warunkach zawartych w karcie
gwarancyjnej*.
E. Użytkownik /........................................................................................................................./
otrzymuje następujące dokumenty i materiały:
1) ...........................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................
3) ........................................................................................................................................
4) ........................................................................................................................................
5) ........................................................................................................................................
6) ........................................................................................................................................
7) ........................................................................................................................................
2
F/06 – formularz do procedury PG-5.1
8) ........................................................................................................................................
9) ........................................................................................................................................
10) ........................................................................................................................................
F. Wnioski komisji:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
G. Uwagi i zalecenia
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano:
Oddający:
Odbierający:
1/ ..........................................
1/ ............................................
2/ ..........................................
2/ ............................................
Inni uczestnicy odbioru:
1/ .......................................................
4/ ..........................................................
2/ .......................................................
5/ ..........................................................
3/ .......................................................
..............................................................
3