Załącznik nr 1 - Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami

Załącznik nr 1 – Formularz zgłoszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu
„Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami”
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie 8.1.1.Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw
CZĘŚĆ 1. DANE OSOBOWE KANDYDATA
Imię/ imiona
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
NIP
Płeć *
Kobieta
Mężczyzna
*proszę podkreślić prawidłowe
CZĘŚĆ 2. DANE KONTAKTOWE
Miejsce
zamieszkania (w
rozumieniu
przepisów
Kodeksu
Cywilnego)
Telefon
kontaktowy
E-mail
*proszę podkreślić prawidłowe
Województwo
Ulica
Powiat
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Kod pocztowy
Typ
miejscowości*


miasto
wieś
CZĘŚĆ 3. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZATRUDNIENIA
CZĘŚĆ 3A. DANE OGÓLNE
1. Czy jest Pani/ Pan osobą zatrudnioną w oparciu o kodeks pracy (na podstawie umowę o
pracę, powołania, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę) lub na podstawie umowy
cywilno-prawnej?


Tak
Nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę odpowiedzieć na pytanie nr 2 i wypełnić
jedynie Część 4 i 5, pozostawiając niewypełnioną Część 3B.
2. Czy do dnia rozpoczęcia realizacji III Edycji projektu tj. 08.06.2013r. realnym jest
podjęcie przez Panią/ Pana zatrudnienia, zgodnie z definicją przedstawioną w pkt. 1



Tak
Nie
Nie dotyczy
3. Czy prowadzi Pani/ Pan działalność gospodarczą?

Tak. Proszę podać nazwę, siedzibę i REGON……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...............

Nie
4. Czy jest Pani/Pan zatrudniona w jednostce miejskiej Gminy Wrocław, która jednocześnie
prowadzi działalność gospodarczą?


Tak
Nie
5. Czy jest Pani/ Pan ubezpieczona/y w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
( KRUS)?


Tak
Nie
CZĘŚĆ 3B. DANE SZCZEGÓŁOWE
Wykształcenie





Miejsce
zatrudnienia:







Adres siedziby
instytucji :
wyższe
pomaturalne
średnie
zawodowe
podstawowe
Zakład Opiekuńczo- Pielęgnacyjny
Zakład Opiekuńczo – Leczniczy
Dom Pomocy społecznej
Zakład Opieki Zdrowotnej
Szpital, oddział………………………………………………………………………….
Hospicjum
Inne, jakie?................................................................................................................
Pełna nazwa pracodawcy
Kod pocztowy,
miejscowość
Ulica
Zajmowane
stanowisko:
Psycholog
 Opiekun/ ka
Pedagog
 Opiekun medyczny
 Logopeda
 Opiekun osoby
 Pielęgniarka/ Pielęgniarz
niepełnosprawnej
opieki długoterminowej
 Terapeuta/ ka zajęciowy/a
 Rehabilitant/ ka
 Specjalista promocji zdrowia
 Fizjoterapeuta/ ka
 Inne, jakie?.....................................
Forma
 Umowa o pracę na czas …………………………………………………………….*
zatrudnienia:
 Umowa cywilno- prawna ( zlecenie, o dzieło)
 Inne, jakie?...............................................................................................................
Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi:
 Jestem osobą zatrudnioną na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą,
 Deklaruję chęć podjęcia pracy na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą,
 Jestem osobą zatrudnioną w placówce związanej z Białym Sektorem Ukierunkowanym
na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.)
 Deklaruję chęć podjęcia pracy w placówce związanej z Białym Sektorem
Ukierunkowanym na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.)
* nieokreślony lub określony do dnia …


CZĘŚĆ 4. ANKIETA REKRUTACYJNA
1. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą
coachingu?
 Tak
 Nie
2. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą wywiadu
motywującego?
 Tak
 Nie
3. Czy w przeciągu ostatnich 12 miesięcy brała Pani/ Pan udział w szkoleniach, kursach?
 Tak, proszę podać nazwę i termin………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….

Nie
4. Co skłoniło Panią/ Pana do udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć właściwe dla siebie
odpowiedzi.
 Chęć podniesienia kwalifikacji zawodowych
 Wzmocnienie swojej pozycji na rynku pracy
 Przydatność przedstawianych zagadnień szkolenia w pracy
 Zainteresowanie tematyką szkolenia
 Poznanie nowych ludzi
 Możliwość skorzystania z bezpłatnej oferty szkolenia

Materiały promocyjne reklamujące projekt
 Inne, jakie?.......................................................................................................
5. Który system zjazdów odpowiada Pani/ Panu najbardziej?
 Dzienny:
poniedziałek – piątek (8-16)
 Wieczorowy:
poniedziałek – piątek (16-20)
 Zaoczny:
sobota – niedziela
6. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów dojazdów ?
 Tak
 Nie
7. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów noclegów?
 Tak
 Nie
CZĘŚĆ 5. OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności prawnej oświadczam, że:
1.
Wszystkie podane dane są zgodne z prawdą.
2.
Wyrażam zgodę na weryfikację moich danych osobowych przez pracowników projektu
poprzez wgląd w oryginał dokumentu tożsamości, np. dowód osobisty, paszport, prawo
jazdy lub inny, który potwierdza tożsamość.
3.
Wyrażam zgodę na weryfikację informacji podanej w części 3A, pytanie nr 3, przez
pracownika projektu, w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
(CEIDG), na stronie internetowej CEIDG: www.ceidg.gov.pl.
4.
Zostałam/em poinformowana/y o zasadach i harmonogramie rekrutacji do projektu
„ Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami”.
5.
Zapoznałam/em się z treścią Regulaminu projektu partnerskiego „ Liderzy coachingu –
nowe metody pracy z seniorami” dostępnym na stronie www.liderzy.twp.dswe.pl
i w siedzibie Biura Projektu oraz akceptuję jego postanowienia.
6.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego stanowi pierwszy etap
rekrutacji i nie jest jednoznaczne z przyjęciem do projektu.
7.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych,
zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji oraz sprawozdawczości prowadzonej przez
Centrum Integracji Społecznej, 53-611 Wrocław ul. Strzegomska 49. Posiada Pan/i prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest
dobrowolne, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…….………………………………...
miejscowość i data
………………………………………...................
podpis kandydata/ki
……………………….........................................
podpis pracownika Projektu