Przed wypełnieniem wniosku prosimy o przeczytanie informacji

Przed wypełnieniem wniosku prosimy o przeczytanie informacji zawartych
w Karcie Informacyjnej Km-038
„Wyrejestrowanie pojazdu (kradzież, złomowanie, zniszczenie)”
........................., dnia .............................. r.
(miejscowość, data)
.......................................................
.......................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.......................................................
.......................................................
(adres właściciela)
.......................................................
(PESEL lub REGON*/data urodzenia**)
.......................................................
(numer telefonu)
.......................................................
(adres e-mail)
Prezydent Miasta Lublin
(nazwa organu rejestrującego)
ul. Leszczyńskiego 20
20-069 Lublin
Wnoszę o rejestrację/czasową rejestrację w celu ............................................................
/wyrejestrowanie*** następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...........................................................................................
2. marka, typ, model ................................................................................................................
3. rok produkcji ........................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN/numer nadwozia (podwozia) ....................................................
5. numer silnika**** .................................................................................................................
6. dotychczasowy numer rejestracyjny ...................................................................................
7. numer karty pojazdu ............................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Karta pojazdu samochodowego (jeśli była wydana) nr ......................................................
2. Dowód rejestracyjny nr .......................................................................................................
3. Tablice rejestracyjne nr .......................................................................................................
4. Zaświadczenie/oświadczenie ..............................................................................................
5. .............................................................................................................................................
6. .............................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku
pojazdu: ............................................................................................................................*****
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
*** Niepotrzebne skreślić
**** Nie wypełnia się rubryki przeznaczonej do wpisywania numeru silnika pojazdu zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Transportu
i Budownictwa z dnia 31 marca 2006 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. z 2006 r.
Nr 65, poz. 461)
***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych
.............................................
(podpis wnioskodawcy)
Km-038-01
Strona 1 z 1